martes, 22 de octubre de 2013

El SQUAT o sentadilla (Parte II). La ejecución funcionalmente correcta: ¿Es lesivo? ¿Cuál es el recorrido óptimo? ¿Y la separación de pies?

Muchas investigaciones han tratado de analizar las cargas que las articulaciones sufren en el squat, principalmente centradas en rodillas y columna lumbar.
¿PUEDE SER LESIVO EL SQUAT?
La primera respuesta debe ser que sí, si no se realiza la técnica correcta ni se utiliza una carga racional, y principalmente si no se mantiene la estabilidad vertebral, de caderas y de pies.
La segunda respuesta será que no, si se realiza una técnica correcta, con la movilidad y estabilidad articular oportunas. El squat es un patrón motor general natural en el ser humano.


Podemos establecer tres puntos del recorrido que son los más citados por la literatura:
  1. 90º de rodillas (partial squat o half squat),
  2. Fémur paralelo al suelo (parallel squat),
  3. Squat profundo (full squat o deep squat).

Comfort & Kasim (2007), Escamilla (2001) y Schoenfeld (2010) publicaron artículos en donde revisan la técnica y las cargas articulares que provoca el squat. Particularmente, Comfort & Kasim analizan la técnica, Escamilla analiza la rodilla en profundidad y Schoenfeld: tobillos, rodillas, caderas y columna vertebral. De estos artículos podemos extraer las siguientes conclusiones:
1. ¿Riesgo sobre las rodillas?
Riesgo sobre ligamentos
Las fuerzas de cizalla posterior generadas durante el squat y sostenidas principalmente por el ligamento cruzado posterior (LCP), son bajas-moderadas. Las fuerzas posteriores se incrementan a partir de 50-60º con un pico en los 90-100º.
Las fuerzas de cizalla anterior, sostenidas por el ligamento cruzad anterior (LCA), son mínimas y se producen entre 0º y 60º. En este punto hay que resaltar la co-contracción de la musculatura isquiotibial que controla el desplazamiento anterior de la tibia.
Schoenfeld (2010) relata basándose en los estudios de Guoan Li que los LCA y LCP, en grados altos de flexión por encima de 120º, sufren menos carga por la escasa traslación y rotación de la tibia que se producen en ángulos tan altos. La estabilidad de la rodilla en estos grados es muy grande por la restricción o constreñimiento al que están sometidas las estructuras.
El parallel squat, por lo tanto es un ejercicio efectivo para la rehabilitación del LCA, y el squat puede ser apropiado, con menos grados de flexión y/o cargas ligeras, para la rehabilitación del LCP.
Riesgo sobre meniscos y cartílagos
Las compresiones articulares tibiofemoral y femoro-patelar aumentan progresivamente al incrementar los grados de flexión, alcanzando su pico cerca de la flexión máxima. Es importante indicar que la compresión tibiofemoral ayuda a resistir las fuerzas de cizalla y traslación de la rodila y, por lo tanto es un elemento estabilizador.
Para atletas con rodillas sanas, el parallel squat es más recomendado que el full squat por el incremento potencial en este último del riesgo de sufrir mayor estrés en meniscos y cartílagos (Escamilla, 2001). Schoenfeld (2010) también coloca el mayor riesgo del full squat sobre meniscos y cartílagos por el aumento de la compresión tibio-femoral y femoro-patelar. Pero tan sólo es un riesgo aumentado. No existe una causa-efecto demostrada.
El squat no compromete la estabilidad de la rodilla e incluso la mejorará si se ejecuta correctamente (Escamilla, 2001).
Es importante indicar que el entrenamiento con cargas provoca la adaptación de los tejidos conjuntivos incrementando su capacidad de soportar estrés mecánico. Por ejemplo, un ligamento fuerte mejorará su tolerancia a la carga disminuyendo la probabilidad de riesgo de lesión. No parece que el squat sea un riesgo de patología para los ligamentos de la rodilla sana.
Riesgo femoro-patelar 
El squat con grandes recorridos de flexión articular, incrementa las fuerzas de compresión femoro-patelar (Escamilla et al., 2001). ¿Incrementa esto el riesgo de lesión femoro-patelar?
Este temor a la lesión femoro-patelar probablemente ha sido la causa de la gran popularidad que el half squat ha tenido desde los años 80s. De esta manera, limitando la flexión, las cargas femoro-patelares son menores y "se creía/se cree" que así el riesgo de lesión condral será menor. Pero en rodillas sanas y estables, el movimiento de un parallel squat no debería ser un problema. 
El problema principal para las rodillas será la inestabilidad y la desalineación del aparato extensor como veremos más adelante. La inestabilidad y el desequilibrio artro-muscular del aparato extensor provocará desalineamiento en el movimiento de la rótula sobre la tróclea femoral.
¿Los squats provocan cargas sobre los tejidos? Bienvenidos al movimiento humano. El aumento racional de carga sobre un tejido no debe ser alarmante ya que en el movimiento natural es  una situación normal, y los tejidos sanos están preparados para soportar cargas. Analizaremos más adelante la popularidad de los half squats.
Hay una evidencia muy débil o nula que muestre una relación de causa-efecto entre la práctica del parallel squat (e incluso del full squat) con lesión en las estructuras de las rodillas en sujetos sanos. Boyle (2010) indica que no existe evidencia científica que promulgue el potencial lesivo de los parallel squats para las rodillas y que cualquier atleta con una correcta movilidad puede ejecutarlo perfectamente sin elevar los talones del suelo.
Atletas menos flexibles o con menos movilidad (sobre todo en tobillos) pueden usar una pequeña elevación de los talones para garantizar la ejecución correcta y funcional del movimiento. Será imprescindible la disociación entre la flexión de cadera y la estabilidad lumbar para una técnica correcta.

Tendón del cuádriceps (suprapatelar) y tendón patelar (infrapatelar)
La carga del tendón rotuliano también incrementa con los ángulos de flexión por lo que en rehabilitaciones del mismo debe tenerse en cuenta. Según los diferentes estudios antes citados, el tendón patelar (conocido como tendón rotuliano) se estima que soporta más de 10.000 N, dependiendo del peso del sujeto y de la adaptación del tejido al entrenamiento. Esto puede suponer aproximadamente de 9 a 14 veces el peso corporal. El tendón cuadricipital se estima que tiene una resistencia un 35% superior, de 12 a 20 veces el peso corporal.
Se ha estimado en individuos experimentados de 110 kg con 250 kg de carga, que el tendón del cuádriceps soporta un pico de 8000 N  y el tendón patelar 6000 N, a 130º de flexión de rodilla.
Levantar 2,5 veces el peso corporal es una barbaridad sólo al alcance de deportistas de especialidades puras de fuerza. Los ejecutantes más comunes no alcanzan mucho más de 120% del peso corporal por lo que sus cargas sobre el tendón serán mucho más contenidas.
Manteniendo una movilidad articular buena en tobillos y caderas, una funcionalidad óptima y una progresión de cargas metódica y racional, el tendón del cuádriceps y patelar no deberían sufrir con un squat técnicamente bien realizado.

2. ¿Riesgo de lesión vertebral?
La atención sobre el potencial lesivo de los parallel squats y squats profundos hay que centrarlo en la columna lumbar. Mantener una buena posición y estabilidad de la columna vertebral es el aspecto más importante en el squat. La técnica correcta del squat exige estabilidad vertebral en todos los planos. La columna lumbar debe mantener una ligera curvatura o, como mucho, aplanarse en un squat profundo pero hay que evitar la inversión de la curvatura. Muchas veces, la pobre movilidad de las caderas de los atletas impide una correcta ejecución. Ejecutar un parallel squat con carga sin una correcta técnica, elevará altamente el riesgo de lesión lumbar, y no digamos un full squat.
En un half squat con una carga externa de 0.8 a 1.6 veces el peso corporal, L3-L4 se estima que sufre fuerzas compresivas de 6 a 10 veces el peso corporal. Se ha estimado que el límite de las fuerzas compresivas soportadas por las articulaciones vertebrales lumbares (como estructuras pasivas) es de unos 8000 N. Una persona de 70 kg con cargas externas entre 56 kg y 112 kg soportará fuerzas entre 4200 N y 7000N. Podremos estimar que una carga externa de dos veces el peso corporal se aproxima mucho al límite de resistencia pasiva articular. Es evidente que las vértebras no claudican con dicha carga por lo que es de suponer que el refuerzo que proporcionan las estructuras activas y la adaptación de las estructuras al entrenamiento con cargas, mejoran mucho el nivel de tolerancia. En este sentido, con el parallel squat se moviliza bastante menos carga que en el half squat, lo que supone una ventaja en este sentido siempre que la estabilidad vertebral se mantenga. 
Boyle (2010) propone el parallel squat como la mejor manera de ejecutar el ejercicio si la movilidad de caderas y la estabilidad lumbar son correctas. Con el fémur paralelo al suelo (referencia en el borde inferior del muslo), la cadera está obligada a flexionarse cerca del máximo rango de movilidad fisiológica si se mantiene la estabilidad vertebral. Con descensos mayores, la zona lumbar está obligada a flexionarse y perder su estabilidad. Aplicar cargas sobre una columna vertebral en flexión es poco recomendable (Fig. 2).
Con la columna en flexión, decrece el brazo de palanca del músculo erector espinal, reduciendo la tolerancia a la carga compresiva transfiriéndose las cargas desde los músculos a las estructuras pasivas, elevando el riesgo de hernia discal. Las fuerzas de cizalla durante el squat son mayores con la columna lumbar en flexión que en posición neutra. El exceso de extensión también perjudica a la tolerancia a las cargas. Como la inclinación anterior del tronco aumenta la carga vertebral, el front squat presenta una ventaja en este aspecto sobre el back squat.
Por otro lado, McKean, Dunn & Burkett (2010) cuestionan la funcionalidad de mantener la curvatura lumbar durante el back squat. En su estudio con 30 experimentados sujetos, mostraron que la columna se flexiona desde el momento que se sostiene la carga sobre los hombros en el back squat. A la hora de cargar la barra sobre los hombros con un 50% del peso corporal, la columna lumbar se aplana y durante el squat invierte su curvatura. Sugieren que la flexión lumbar, mayor cuanta mayor profundidad del descenso, y mayor en hombres que en mujeres, es un movimiento natural dentro del patrón del squat. La discusión está servida. Por el momento, personalmente me sigo quedando con el lema: "estabilidad vertebral y movilidad de caderas". Es evidente que la columna lumbar se flexiona durante el squat, sobre todo en los recorridos más profundos, pero también es evidente que esa flexión hay que limitarla con estabilidad lumbar y movilidad de caderas. ¿Es probable que la flexión lumbar sea menor en el front squat que en el back squat? Al colocar la barra por delante, el momento de flexión sobre la columna lumbar será menor. Además, en el front squat, la posición de los hombros en flexión (para mantener los codos apuntando hacia el frente) y en rotación externa (para mantener los brazos paralelos entre sí) provoca el estiramiento del dorsal ancho desde su inserción humeral lo que provocará la "tracción" sobre su inserción lumbo-pélvica a través de la fascia toracolumbar, ayudando a evitar la flexión lumbar por el componente de extensión vertebral.

Figura 2: Squat con flexión lumbar saludablemente no deseada

La actividad abdominal durante el squat es imprescindible para una buena estabilidad lumbar. McGill ha mostrado cómo el aumento de la presión intra-abdominal por la acción de la musculatura abdominal (bracing), la espiración y el momento antiflexión de la actividad lumbar, ayudan a mejorar mucho la capacidad de tolerar cargas lumbares.
Gullett (2009) mostró cargas de compresión significativamente menores en rodillas y menor estrés en las estructuras lumbares con el front squat respecto al back squat. Esto sugiere que la mejor selección de ejercicio es el front squat, si la técnica de ejecución es la correcta,
El trabajo de squat a una pierna es una excelente variable al squat y a la obligación de sostener grandes cargas; más cuando la mayoría de las acciones deportivas del miembro inferior se producen sobre un sólo apoyo.

¿CUÁL SERÁ POR TANTO EL RECORRIDO ÓPTIMO DEL SQUAT?
Existe una pequeña controversia en cuanto al recorrido óptimo del squat, tanto por la seguridad articular como por la actividad muscular.
Boyle (2010) propone no utilizar los ½ squats ó ¼ squats puesto que no desarrollan los glúteos, los isquiotibiales ni la zona lumbar y ofrecen un alto riesgo de lesión por la cantidad de carga que se soporta precisamente debido al poco recorrido articular que se realiza.

El half squat o squat con 90º o menos de rodillas se popularizó por varias razones:
La primera es muy sencilla: para realizar un parallel squat es preciso poseer una buena movilidad de tobillo y caderas y una buena estabilidad vertebral para que la técnica correcta sea posible. Esto es algo que no todos los ejecutantes poseen. De esta manera, prefieren ejecutar el ½ squat antes que trabajar la movilidad y alcanzar los estándares necesarios. Se prefiere sacrificar movimiento funcional, es decir, se prefiere adaptar el ejercicio al ejecutante antes que adaptar al ejecutante a un ejercicio para el que el ser humano está perfectamente capacitado. El resultado será la pérdida de funcionalidad en el movimiento, la pérdida de rendimiento potencial y el incremento del riesgo de lesión.
La segunda tiene que ver con que el cuádriceps consigue su pico de activación a 80-90º de flexión de rodilla y mayores flexiones no aumentan la actividad del cuádriceps. Pero sí hay otro músculo fundamental en el movimiento funcional que sí se activa más con mayores ángulos de flexión: el glúteo mayor. De la misma manera se sugiere que en la mayoría de las prácticas deportivas no se producen mayores grados de flexión de rodillas, por lo que el half squat sería suficiente para lograr la especificidad del entrenamiento sin tener en cuenta los beneficios funcionales del parallel squat.
La tercera proviene de los estudios que advirtieron sobre el aumento de la carga que se produce sobre el cartílago femoropatelar a mayores grados de flexión de rodilla. Rápidamente la comunidad médica desaconsejó las grandes flexiones de rodilla para los individuos con patología femoropatelar y, por un ¿excesivo? sentido preventivo, se extendió a la mayoría de los deportistas.

Si hay algo para lo que el cartílago está preparado, es para soportar carga (compresión) y si hay algo con lo que realmente “sufre” es con el cizallamiento. Una rodilla sana no debe tener problema alguno en realizar grandes flexiones con técnica adecuada y cargas racionales. Si el movimiento existe en el cuerpo humano, es para realizarlo. Mayores flexiones no deberían ser el problema de la articulación femoropatelar. Estamos hablando de rodillas sanas. Las restricciones por patologías están sugeridas en la literatura.
El mayor problema de la articulación femoropatelar es la alineación de la rótula sobre la tróclea del fémur, alineación que dependerá: primero, del correcto equilibrio muscular que actúa sobre la rótula; segundo, de la estabilidad de la cadera en mantener un correcto movimiento del fémur impidiendo principalmente la aducción y rotación interna; y tercero, del mantenimiento de una buena movilidad de tobillo y estabilidad del pie para que la tibia se mueva correctamente y no afecte a la artrocinemática de la rodilla. Durante la flexión de cadera se produce rotación externa y durante la extensión, rotación interna. Si durante la flexión no se produce rotación externa, o peor, si se produce rotación interna, tendremos un valgo y un escenario perfecto para la patología femoro-patelar (Fig. 3).

Figura 3: Valgo de rodillas durante el squat 

Limitar el movimiento en el plano sagital (flexo-extensión) ha sido la prevención y el tratamiento clásicos en los problemas femoropatelares cuando el problema principal, muy probablemente, reside en los otros planos del movimiento. Equilibrar y estabilizar los movimientos del fémur, la rótula y la tibia principalmente en los planos frontal (abd-aducción) y horizontal (rotaciones) es básico para conseguir una buena salud femoropatelar. Médicos, fisioterapeutas y preparadores físicos deben centrar su atención sobre este punto para la prevención y tratamiento físico de los problemas de rodilla.
No existen evidencias que apoyen una contraindicación a la realización del squat paralelo en individuos con una función de rodilla sana. El parallel squat consigue mayor actividad muscular y mejor capacidad funcional con menos carga externa. Por otro lado, el full squat incrementa los riesgos potenciales de lesión, principalmente sobre la columna lumbar.
El box squat (Fig. 4) es una buena manera de enseñar la altura idónea a partir de colocar un cajón de la altura requerida para que el ejecutante lo toque (no debe rebotar ni apoyarse o sentarse). Para un atleta entre 1,70 y 1,80 m, Boyle sugiere una altura de 30 cm, variando tan sólo 5 cm para atletas más bajos o más altos.

Figura 4: Box back squat
Imagen: menshealth

SEPARACIÓN Y ORIENTACIÓN DE LOS PIES (STANCE)

Escamilla et al. (2001) en un análisis biomecánico 3D mostraron cómo el stance estrecho (107% de la anchura de hombros) favorecía la movilidad funcional del tobillo en flexión dorsal y la activación de los flexores plantares, respecto al stance ancho (169% de la anchura de hombros). El stance estrecho también aumenta la fuerzas de cizalla anterior sobre la rodilla pero ya hemos visto que estas fuerzas son mínimas en el squat.
El stance ancho favorece mayores momentos de fuerza sobre la cadera y una mayor activación de la musculatura posterior: glúteos, isquiotibiales y fibras isquiáticas del aductor mayor (Escamilla et al., 2001). En este sentido hay un gran consenso entre los estudios (Schoenfeld, 2010), aunque hay otros que no encuentran diferencias entre diferentes stances (Paoli, Marcolin & Petrone, 2009).!
Un stance estrecho parece que reduce aproximadamente un 15% las fuerzas de compresión tibio-femoral y femoro-patelar sobre la rodilla, respecto al stance ancho (Escamilla et al., 2001)
La rotación en la posición de los pies (con las puntas más o menos abiertas) no parece influir en la activación muscular. Schoenfeld (2010) recomienda una rotación de unos 7º ya que es el eje natural del movimiento de la articulación del tobillo y ayudará a un buen recorrido de la rótula en la rodilla. Posiciones con exceso de rotación del pie en el stance pueden alterar el recorrido natural de la rótula y aumentar el riesgo de patología en la rodilla.
Particularmente, para un squat funcional con cargas menores del 100% del peso corporal, la utilización de un stance ligeramente superior a la anchura de caderas e inferior a la anchura de hombros manteniendo los pies casi paralelos entre sí, obligará al tobillo y a la cadera a flexionarse manteniéndose el movimiento en el plano sagital. Estaremos trabajando la movilidad funcional en flexión de ambas articulaciones sin añadir abducción o rotación externa en la cadera. Muchas personas con limitación en la movilidad de tobillo y cadera en flexión adaptan el patrón del squat con un stance más amplio y con pies más rotados para favorecer la abdución y rotación externa de caderas y compensar la falta de movilidad en el plano sagital (flexión). Ya hemos visto que la rotación interna de caderas durante la flexión de las mismas es dramática para la rodilla. Conseguir flexionar la cadera en una posición neutra sobre el plano sagital es el objetivo a conseguir para un squat funcional.


Referencias:

Boyle, M. (2010). Advances in functional training. On Target Publications. Santa Cruz (CA)

Comfort & Kasim (2007). Optimizing Squat Technique. Strength and Conditioning Journal. 29(6), 10-13

Escamilla (2001). Knee biomechanics of the dynamic squat exercise. Medicine & Science In Sports & Exercise. 33(1), 127-41

Escamilla et al. (2001). A three-dimensional biomechanical analysis of the squat during varying stance widths. Medicine & Science In Sports & Exercise. Jun;33(6):984-98

McKean, Dunn & Burkett (2010). The lumbar and sacrum movement pattern during the back squat exercise. Journal of Strength and Conditioning Research. 24(10), 2731-41

Paoli, Marcolin & Petrone (2009). The effect of stance width on the Electromyographical activity of eight Superficial thigh muscles during Back squat with different bar loads. Journal of Strength and Conditioning Research. 23(01), 246-250

Schoenfeld (2010). Squatting kinematics and kinetics and their application to exercise performance. Journal of Strength and Conditioning Research. 24(12), 3497–3506

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