viernes, 6 de diciembre de 2013

Ejemplificación en futbolistas jóvenes de prevención y tratamiento del dolor inguinal desde el equilibrio postural y artro-muscular. Parte I: La importancia de la estabilidad de la cadera

... continuación de la entrada anterior ... basado en las valoraciones efectuadas en las categorías inferiores del RC Deportivo de La Coruña (Deportivo B, Juvenil División de Honor, Juvenil Liga Nacional y Cadete División de Honor)



2. Patologías inguinales, de aductores y pubis
Las actividades deportivas que requieren desplazamientos laterales, cambios de dirección bruscos y/o giros repetidos sobre el eje longitudinal, incrementan el riesgo de sufrir lesiones en la zona inguinal de los deportistas. El fútbol cumple con creces todas estas características.
Se estima que en el fútbol sufren dolor inguinal cada año entre un 10-18% de los futbolistas y que cada 1000 horas de partido se producen casi tres lesiones musculares de ingle (Arnason et al., 2004). De 1 a 1,1 lesión por cada 1000 horas de práctica: partido+entrenamiento (Hagglund, Walden & Ekstrand. 2006; Werner et al., 2009). Engebretsen et al. (2010) mostró la prevalencia de la lesión en un 10% de jugadores con una incidencia de 1,6 lesiones por 1000 horas de partido y 0,6 por 1000 horas de práctica.
Resumiendo diferentes estudios epidemiológicos en el fútbol, las lesiones de ingle y cadera junto con lesiones de tobillo y de rodilla, y las lesiones musculares del muslo, comandadas por los isquiotibiales, son las regiones corporales más susceptibles de lesión (Arnason et al., 2004; Ekstrand, Hägglund, & Waldén, 2011; Ekstrand, Hägglund, & Waldén, 2012; Wong & Hong, 2005).
Gabbe et al. (2010) asociaron el dolor inguinal en futbolistas jóvenes como predictor de patología inguinal durante los años del jugador en la élite. Esto pone en relieve la importancia del trabajo preventivo en las categorías inferiores.


El dolor inguinal tiene una amplia variedad de causas. El complejo lumbo-pélvico está compuesto de las articulaciones vertebrales lumbares y lumbo-sacra, las sacroilíacas, la sínfisis púbica y las caderas. Pueden ser muchos y variados los desequilibrios artro-musculares entre tantas articulaciones y entre los numerosos músculos responsables de la estabilidad y el movimiento de las mismas.
Es difícil encontrar consenso en la literatura científica sobre definiciones o criterios diagnósticos para el dolor inguinal del deportista. 
Se conoce al dolor inguinal con muchas acepciones en función del origen: dolor de Gilmore, patología de aductores, hernia deportiva, osteítis de pubis, pubalgia, y en América del Norte, síndrome del jugador de hockey. En los últimos años ha tomado protagonismo una nueva denominación como causa de dolor inguinal: patología intrínseca de cadera, debido al descubrimiento de la importancia e incidencia de esta articulación sobre un gran número de dolores inguinales.



2.1. Causas del dolor inguinal
El dolor inguinal se ha catalogado desde varios orígenes o causas (Hölmich, Hölmich & Bjerg 2004):
  • Relacionado con los aductores
  • Relacionado con  el psoas-ilíaco
  • Relacionado con el canal inguinal
  • Relacionado con los abdominales
  • Relacionado con la sínfisis púbica
  • Relacionado con la cadera
Las técnicas para valorar la causa del dolor son herramientas imprescindibles en la clínica con los deportistas. Hölmich, Hölmich & Bjerg (2004) propusieron una serie de test con un nivel de fiabilidad suficiente para la valoración del dolor inguinal:
  1. Dolor y fuerza en la aducción de caderas contra resistencia
  2. Dolor a la palpación en la inserción púbica del aductor largo
  3. Dolor al estiramiento pasivo de aductores
  4. Dolor a la palpación de la sínfisis púbica
  5. Dolor a la palpación del recto abdominal en la inserción pubiana
  6. Dolor y fuerza en test funcional de abdominales (sit-up resistido)
  7. Dolor a la palpación del psoas por encima del ligamento inguinal
  8. Dolor y fuerza de test funcional del psoas-iliaco
  9. Dolor y rigidez al estiramiento pasivo del psoas-ilíaco (Test de Thomas modificado)
Hölmich (2007) en su estudio para la detección de patrones de lesión inguinal propuso los test mostrados en la figura 2 (ampliarla con el ratón para verla mejor) y los criterios para determinar las causas principales, secundarias o terciarias del dolor. Cuando existe más de una causa, la categorización se realiza por intensidad del dolor.

Figura 2: Métodos y criterios de diagnóstico para el dolor inguinal (Hölmich, 2007)

2.2. Las causas del dolor inguinal en el fútbol (Fig. 3)
Entre los futbolistas (137) en este estudio: 
  • el dolor relacionado con los aductores estaba presente en el 71.5% de las causas de dolor inguinal (68,6% como causa primarias),
  • relacionado con el psoas-ilíaco el 52,5% (25,5% como causa primaria) y 
  • relacionado con el recto anterior abdominal, el 10,9%.

Figura 3: Dolor inguinal en función de la causa diagnosticada en futbolistas (Hölmich, 2007)


En el estudio de la UEFA sobre el dolor inguinal (Werner, 2009) se muestran los diferentes diagnósticos realizados entre clubes de primer nivel en 7 temporadas consecutivas (Fig. 4)



2.3. Hacia un concepto global y multifactorial del dolor inguinal
Dentro de la biomecánica del movimiento deportivo, la pelvis contribuye de manera extremadamente importante. En el dolor inguinal, Homlich (2007) aporta que más de 1/3 de los pacientes, muestran más de una causa relacionada. Es obligatorio que el complejo lumbo-pélvico, caderas incluidas, posea un correcto equilibrio artromuscular en todos sus movimientos. La pérdida de funcionalidad en una estructura enturbiará el movimiento de todo el complejo, produciendo un desequilibrio que puede manifestarse con dolor inguinal. Incluso una causa que puede mostrarse como muy secundaria puede ser la desencadenante de una principal. Así una mala funcionalidad en la cadera puede mostrar dolor inguinal relacionado con los aductores o un desequilibrio toracolumbar puede mostrarse como un dolor asociado al psoas-ilíaco. Es muy probable que un juicio diagnóstico en relación a la funcionalidad y a los patrones del movimiento (posible causa) nos ofrezca más claridad que el juicio diagnóstico relacionado con las estructuras (aductores, psoas-ilíaco, canal inguinal, pubis...). Nos dará una visión mucho más global, y multifactorial si fuese el caso, del escenario que provoca el dolor.
La valoración del rango de movilidad (ROM) y de la capacidad fuerza/activación neuromuscular en la funcionalidad de las estructuras lumbo-pélvicas será una herramienta imprescindible para entender los múltiples factores y causas del dolor inguinal, y poder prescribir un programa de readaptación o reeducación adecuado.

2.4. Factores de riesgo para el desarrollo de patología inguinal 
Se han estudiado diversos factores de riesgo de dolor inguinal en relación al equilibrio y a la funcionalidad artro-muscular. Los veremos uno a uno. El más novedoso y que a día de hoy se muestra como uno de las más influyentes es la inestabilidad de la cadera ya sea morfológica o por desequilibrio muscular importante. Esta entrada está dedicada a analizar la inestabilidad muscular de la cadera como posible causa de dolor inguinal.

A. La inestabilidad articular de la cadera. 
La cadera es la articulación con mayor movilidad del complejo lumbo-pélvico por lo que una pérdida de movilidad y/o estabilidad llevarán al complejo a un importante desequilibrio que puede provocar entre otras patologías, dolor inguinal. Normalmente los dolores inguinales con causa en la cadera suelen ser de larga duración.

A.1. El impingement de cadera 
Durante la última década, gracias a la técnicas de imagen y al avance de la técnica en la artroscopia de cadera, se ha redefinido el concepto de impingement femoroacetabular de la cadera y el mecanismo de daño sobre el labrum, cartílago y estructuras anteriores de la articulación que pueden provocar dolor inguinal de larga duración. Una morfología de la articulación fuera de los estándares comunes tanto de la cavidad cotiloidea como del cuello del fémur provocan disfuncionalidad articular (Fig. 5). 


Figura 5: Malformación de cadera tipo CAM (en el cuello del fémur), tipo PINCER (en el reborde del acetábulo) o mixta

Una angulación del cuello del fémur fuera de los estándares tanto en el plano frontal como en el plano horizontal y sagital también provocará disfunción en la cadera por variaciones estructurales en la alineación articular. La antetorsión y retrotorsión (más común en varones) del cuello del fémur son buenos ejemplos (Fig. 6). La retrotorsión del cuello del fémur provoca limitación a la rotación interna y exceso de rotación externa. Si nos encontramos jugadores (que los hay) con rotaciones internas de cadera muy limitadas (5-10º) y rotaciones externas excesivas (65-75º) sospecharemos de una retrotorsión del cuello del fémur. Estas "malformaciones" es importante diagnosticarlas, si existiesen, por parte del equipo médico.
Figura 6: Antetorsión y retrotorsión del cuello del fémur

La coexistencia de dolor inguinal relacionado con aductores (el más común en el fútbol) y una morfología de cadera patológica causante de impingement, ya se ha documentado (Hölmich et al., 2013; Mardones y cols., 2010; Weir et al. 2011). El impingement o pinzamiento femoroacetabular (FAI) se manifiesta en adultos jóvenes de 20 a 40 años de edad con una prevalencia del 10-15% (Mardones y cols., 2010). 
Weir et al. (2011) mostraron en 34 atletas con dolor inguinal de larga duración relacionado con aductores, como 64 de las 68 caderas mostraban signos radiológicos de FAI.
El pinzamiento femoroacetabular aún es una causa de dolor inguinal y de cadera poco reconocida, lo que provoca que muchos pacientes sean tratados por cuadros que se confunden con este.
Sansone et al. (2013) en un seguimiento a 32 atletas operados con tenotomía en pubis, mostraron 24 atletas satisfechos con el resultado antes de comenzar el seguimiento. De esos veinticuatro, 22 atletas (69%) retornaron a la competición, pero dos fueron reoperados, uno con una nueva tenotomía y otro con una artroscopia de cadera. De los 8 insatisfechos con la operación, sólo uno retornó a su deporte y tres fueron reoperados con artroscopia de cadera. Cinco de esos ocho insatisfechos mostraban un test de impingement de cadera positivo; positivo mucho más frecuente que en el grupo de satisfechos con la tenotomía. Los positivos en el test de impingement mostraron significativamente más síntomas de dolor inguinal y más problemas de cadera que los no positivos. Los autores concluyen que debe valorarse cuidadosamente la cadera antes de practicar una cirugía en el pubis.
La patología morfológica de la cadera que provoca FAI (tanto CAM como PINCER), hoy en día, con el avance de la artroscopia en esta articulación, tiene solución bastante satisfactoria. ¿Es posible que mejorando la estabilidad de la articulación y reeducando el movimiento para evitar ROM de choque femoroacetabular mejoremos los síntomas sin cirugía? Esta pregunta tiene difícil respuesta, y más para el deporte de competición.
¿Cuántos test de impingement positivos hemos encontrado esta temporada entre todos los cadetes y juveniles del RC Deportivo? En 39 de 118 caderas (33,05%). No creo que todos sean por FAI. Es probable que exista un desequilibro muscular que provoque una sintomatología en la cadera similar al FAI.



A.2. La inestabilidad de la cabeza del fémur
Sharmann (2006) en su diagnóstico de las alteraciones de movimiento de la cadera presenta un síndrome de desplazamiento anterior de la cabeza del fémur sobre el acetábulo. Este síndrome "que provoca/provocado" por desequilibrio muscular puede tener síntomas similares al FAI y provocar el efecto de dolor inguinal que puede ser confundido (o estar relacionado) con otras causas: entre otras, patología de psoas-ilíaco, pubalgia, osteítis de pubis, hernia inguinal...
Para entenderlo debemos comprender dos conceptos, la artro-cinemática o movilidad accesoria de la cadera y la distinción en la articulación entre musculatura local y global. 
La artrocinemática de cadera (Fig. 7) se define como el deslizamiento de la cabeza del fémur dentro del acetábulo (artrocinemática), a la vez que se produce el movimiento de la diáfisis del hueso (osteocinemática). Son pequeños movimientos de deslizamiento pero que tienen una importancia capital en la motricidad óptima de la articulación y en la correcta estabilidad de la misma. 
El patrón de movimiento articular, es el principal factor del equilibrio del sistema de movimiento. La disfunción cinemática significará que la articulación generará una vulnerabilidad direccional produciéndose un movimiento compensatorio en una dirección específica. El deslizamiento anterior de la cabeza femoral y el deslizamiento superior son más flexibles que el deslizamiento posterior y el inferior respectivamente. Esta diferenciación será importante a la hora de valorar los desequilibrios de la cadera.


Figura 7: Movimiento accesorio de la cadera


La actividad muscular es uno de los factores que controlan la artrocinemática. Las alteraciones de la función muscular son un factor contributivo importante en las alteraciones de los movimientos accesorios. La corrección de la función muscular es también un medio para corregir dichas alteraciones (Sahrmann, 2006). 
Durante la flexión de cadera, el fémur debe deslizarse en sentido posterior y si no se produce es posible que la movilidad esté limitada

Musculatura profunda estabilizadora vs. musculatura superficial "movilizadora"
La distinción entre musculatura local y global nace del estudio de la estabilidad lumbo-pélvica relacionado con el tratamiento de los dolores lumbares. Bergmark (1989) categorizó la musculatura del tronco en sistema local y sistema global basándose en la arquitectura articular y en las propiedades funcionales de los músculos. El sistema local en el modelo lumbo-pélvico, está compuesta de musculatura profunda y generalmente corta y monoarticular, tiene inserciones en las vértebras y posee una función principal de estabilización en los tres planos, controlando la integridad del segmento, la interrelación de las articulaciones vertebrales y la curvatura vertebral. El sistema global es superficial y está compuesto por músculos largos sin inserciones directas sobre las vértebras. Estos músculos generan momentos para producir el movimiento espinal y actúan como tirantes para controlar la orientación de la columna vertebral, para equilibrar las cargas externas aplicadas en el tronco y para transferir la carga desde el tórax a la pelvis (Bergmark, 1989; Richardson, Hodges, & Hides, 2004).
Este modelo es extrapolable a cualquier articulación del cuerpo y en nuestro caso a la cadera. La cadera posee musculatura local propia responsable de la estabilización cuando los grandes músculos largos y superficiales que cruzan la articulación, aplican sus fuerzas.
Los glúteos, obturadores, géminos, piramidal, pectíneo, aductor corto e incluso el psoas-ilíaco poseen unas inserciones distales en el fémur muy próximas a la articulación coxofemoral (Fig. 9). Estas inserciones serán imprescindibles para una correcta estabilidad de la cadera. El recto anterior femoral (RAF), el tensor de la fascia lata (TFL), el sartorio, los isquiotibiales y aductores largos no poseen una inserción distal próxima a la cabeza del fémur (es más, muchos ni siquiera se insertan en el fémur) por lo que su palanca de acción es muy grande, creando mucha fuerza para la movilidad de la diáfisis femoral pero sin ningún poder estabilizador articular.
El psoas-ilíaco y el glúteo mayor son los músculos agonistas y estabilizadores de la cadera en los movimientos en el plano sagital (flexión y extensión respectivamente).

Figura 9: Acciones de los flexores y extensores sobre la cadera. Inserciones distales próximas y lejanas al eje de giro articular (Neumann, 2010)

En el síndrome de desplazamiento anterior, la cabeza del fémur, durante la flexión, comprimirá las estructuras anteriores articulares con el consiguiente riesgo de daño articular. Esta inestabilidad aumentará el riesgo de sufrir dolor inguinal.

La dominancia de los flexores largos de cadera sobre el psoas-ilíaco provoca una tendencia hacia el desplazamiento femoral anterior durante la flexión de cadera
Si los flexores largos y superficiales de cadera (RAF, TFL y sartorio) se muestran acortados y tensos, el psoas-ilíaco, indiscutible flexor profundo de cadera, puede verse dominado por estos potentes músculos y no ser lo suficientemente activo e incluso estar debilitado. 
El ilíaco es el único músculo monoarticular y profundo que flexiona la cadera y probablemente su función sea la más importante en este movimiento. Por otro lado, el psoas que comparte inserción en el fémur con el ilíaco, ha sido considerado durante muchos años un músculo con tendencia a la tensión y al acortamiento. Recientes aportaciones muestran la valiosa función del psoas, considerado actualmente como un valioso estabilizador de la columna lumbar (ver entrada anterior). En la cadera, junto con el ilíaco, actúa como flexor-estabilizador de la articulación, ayudando a mantener la cabeza del fémur centrada en el acetábulo (Gibbons, 2007). Las fibras del psoas-ilíaco descienden en dirección oblicua-anterior, pasan por el borde anterior de la pelvis a modo de polea y retroceden posteriormente hacia el fémur abrazando la articulación de la cadera por su zona anterior (Fig 10). De esta manera pueden evitar con su actividad, el deslizamiento anterior de la articulación durante la flexión (Sahrmann, 2006) en una acción semejante a la del músculo subescapular en el hombro. La debilidad o alargamiento del psoas-ilíaco provocará por tanto una tendencia hacia el desplazamiento anterior femoral y viceversa

Figura 10: Acción del psoas-ilíaco para evitar el desplazamiento anterior de la cabeza femoral

El exceso de desplazamiento anterior femoral se puede diagnosticar a menudo como patología del psoas. Aunque el psoas sea el origen de los síntomas, la causa puede ser la presión ejercida sobre él por el desplazamiento anterior de la cabeza femoral. El estiramiento del psoas, tan recomendado con este error de diagnóstico, estará contraindicado.
El gesto técnico del golpeo del balón en el fútbol precisa de flexión y rotación interna, tanto de la cadera de la pierna de apoyo como la de golpeo. Se realiza en apoyo monopodal. En ambas acciones es copartícipe el TFL. En el golpeo con el interior del pie es precisa una flexión de cadera en rotación externa (actividad del sartorio para mantener la posición) y en el golpeo, el TFL (flexor y rotador interno de cadera) debe resistir el momento de rotación externa que se genera en el impacto con el balón.  El RAF también participa de manera importantísima en la flexión de cadera y más si va acompañada de la extensión de rodilla. Es evidente la continua solicitación de estos músculos, y puede ser una hipótesis aceptable suponer su sobreuso. 
En la prueba de Thomas modificada, a la hora de solicitar extensibilidad de los flexores, si se produce abducción o rotación interna de cadera, o rotación externa de la rodilla indica tensión/acortamiento del TFL (Fig. 11). Si la cadera rota externamente la tensión/acortamiento será del sartorio. Si el muslo no se mantiene pegado a la camilla se sospechará de acortamiento de psoas-ilíaco y si la rodilla no flexiona cerca de 90º el acortamiento se sospechará de RAF (Fig. 12).

Figura 11: Test de Thomas Modificado. a) Posición correcta; b) Abducción de cadera, TFL rígido/corto; c) Rot. interna de cadera (TFl rígido/corto); d) Rotación externa de rodilla, TFL rígido/corto; e) Rotación externa de cadera, sartorio rígido/corto

Figura 12: Test de Thomas modificado. a) RAF rígido/corto b) Psoas-ilíaco rígido/corto

De 56 jugadores valorados con el Thest de Thomas modificado (112 caderas):
  • tan sólo hemos encontrado 15 caderas con psoas-ilíaco rígido/acortado (13,3%) y 
  • 100 caderas con uno o más flexores largos y superficiales acortados (89%). Concretando, el RAF se mostraba rígido/acortado en este test en 79 caderas (70,5%), el TFL en 47 caderas (42%) y el sartorio en 28 (25%).


La dominancia de los isquiotibiales sobre el glúteo mayor en la extensión de cadera provoca una tendencia al exceso de desplazamiento anterior femoral durante la extensión de cadera

Si el patrón de activación muscular a la hora de extender la cadera es comandado por los isquiotibiales que se activan antes y más que los glúteos tendremos los que Janda denomina la “dominancia sinergista” sobre el agonista principal (Fig. 13).
La dominancia de los isquiotibiales sobre los glúteos es un desequilibrio que favorece la inestabilidad al provocar una tendencia al desplazamiento anterior de la cabeza femoral debido a que la inserción distal de los primeros con respecto al eje de giro articular está muy alejada; ni siquiera se insertan en el fémur. Cuando los isquiotibiales se contraen tienen tendencia a desplazar en sentido posterior la parte distal del fémur lo que provoca un desplazamiento anterior de la parte proximal (cabeza del fémur) sobre todo si el psoas ilíaco está debilitado y/o es largo.
 

Figura 13: Diferente acción del glúteo mayor e isquiotibiales en la extensión de cadera en tendido prono


Valorando el timing de activación del patrón de extensión de cadera entre 59 jugadores cadetes y juveniles del RC Deportivo 13/14:

  • 53 mostraban dominio de isquiotibiales (patrón indeseable), 
  • 55 mostraban una activación simultánea y 
  • tan sólo 10 mostraban el patrón correcto con dominio de glúteos. 
Ya hemos analizado en la entrada anterior la altísima prevalencia del acortamiento de isquiotibiales entre nuestros futbolistas.
El glúteo mayor, un músculo imprescindible para la estabilidad de la cadera estará inhibido por la dominancia extrema de sus antagonistas, los flexores de cadera, y por la dominancia de sus sinergistas, los isquiotibiales.
El grupo muscular extensor de la cadera y el glúteo mayor como exponente principal debe ser tanto o más fuerte que el grupo muscular flexor (Fig 14), y en muchos futbolistas no lo es por mucho, presentando una clara dominancia del grupo flexor y concretamente de los flexores largos superficiales. Neumann (2010) muestra los momentos de fuerza de los grupos musculares de la cadera con una natural dominancia de extensores sobre flexores. Para que esta dominancia perdure, el glúteo mayor (que posee el 16% de la sección transversal de todos los músculos de la cadera) debe estar funcionalmente fuerte.

Figura 14: Momentos de fuerza sobre la cadera de los diferentes grupos musculares (Neumann, 2010). La rotación (barras amarillas) está valorada con flexión de 60º de cadera. En posición neutra, los rotadores externos ganan por mucho


La posible debilidad del psoas-ilíaco y del glúteo mayor

En la figura 15 observamos jugadores con flexores de cadera superficiales rígidos/cortos que provocan tendencia hacia la anteversión de pelvis pero que no se ve acompañada de flexión de cadera porque el psoas es débil permitiendo una extensión postural. El resultado es un adelantamiento lógico de la cadera por delante de la línea de plomada por la falta de rigidez del psoas (extensión de cadera).
En la figura 16 observamos como en el test de Thomas modificado todos muestran una extensión de cadera excesiva por falta de rigidez del psoas (sobre todo los jugadores "a", "b", "d" y "e"; el jugador "c" no parece mostrar tanta extensión; probablemente camuflado en una excesiva rigidez del TFL, fíjense en la tensión de la cintilla iliotibial)


Figura 15: Jugadores con psoas-ilíaco débil o elongado que provoca extensión de cadera en bipedestación

Figura 16: Test de Thomas Modificado en jugadores con psoas débil y/o elongado

Otra muestra de dos jugadores del RC Deportivo B (Fig 17)


Figura 17: Jugadores con extensión de cadera en bipedestación por inacctividad de psoas-ilíaco


En la figura 18 observamos cómo jugadores con rigidez de psoas sí mantiene una cadera en flexión en bipedestación, provocada por la tendencia a la anteversión. Esta rigidez es mayor de la deseable pero muestra el efecto que tiene sobre la cadera de un psoas con la rigidez adecuada. Y si hay que elegir es probable que prefiramos una ligera rigidez que debilidad o elongación.


Figura 18: Jugadores con rigidez de psoas-ilíaco que evita la extensión de cadera en bipedestación


Si deseáis comprobar la debilidad relativa del glúteo mayor y la dominancia de los isquiotibiales en la extensión de cadera, la realización del Cook Hip Lift (Fig 19) será un buen test. Si en este ejercicio se sobrecargan los isquiotibiales antes que los glúteos, el desequilibrio del patrón motor está servido.



Figura 19: Cook Hip Lift

En estos años de trabajo en el RC Deportivo, varios casos de dolor inguinal de larga duración que no mejoraban, se ha conseguido eliminar el dolor con la estabilización muscular de la cadera en el plano sagital (potenciación de psoas y glúteo mayor), además de continuar con el tratamiento clásico de fortalecimiento de abdominales y aductores, mejora del ROM de movimientos, etc... Todo bajo el visto bueno de los servicios médicos.

La rigidez/acortamiento de la musculatura posterior de la cadera puede provocar una tendencia hacia el desplazamiento anterior del fémur
La rigidez/acortamiento del piramidal y de la musculatura rotadora lateral intrínseca de la cadera (obturadores y géminos) puede promover el desplazamiento anterior en la movilidad accesoria articular (Fig. 20; Lee, 2004, Sahrmann, 2006). Es importante mantener esta musculatura bien estirada y sin rigidez, junto con todas las estructuras posteriores articulares, para no impedir el deslizamiento posterior de la cabeza del húmero en la cavidad cotiloidea. La anteriorización de la cabeza femoral restringirá la flexión, aducción y rotación interna de la cadera (Lee, 2004). 


Figura 20: Desplazamiento anterior de la cabeza del fémur por rigidez/acortamiento de la musculatura posterior de la cadera (Lee, 2004)



El exceso de rigidez de esta musculatura es probable que provoque dolor a la palpación del vientre muscular en la zona posterior de la cadera y el acortamiento del grupo rotador externo limitará la rotación interna de cadera en tendido prono (cadera a 0º de flexión).

Entre los cadetes y juveniles del RC Deportivo 13/14 entre 118 caderas, 16 mostraban dolor a la palpación de los rotadores intrínsecos de cadera (13,5%).
La limitación a la rotación interna con la cadera en posición neutra (tendido prono) fue de entre 118 caderas:
  • Limitación severa, <15º: 31 (26%)
  • Limitación importante, 16º-25º: 50 (42%)
  • Limitación ligera, 26-35º: 27 (23%)
  • Sin limitación, >35º: 10 (9%)
Es decir un 91% de los jugadores presentan un cierto grado de limitación a la rotación interna de cadera con un 68% calificado de importante/severa.
Un jugador con tendencia a la rotación externa (gran movilidad y rigidez/acortamiento de rotadores) con una gran limitación a la rotación interna, con isquiotibiales dominantes sobre los glúteos, psoas inhibido por el TFL y flexión de cadera limitada, puede presentar inestabilidad de cadera. Si además la competencia del grupo aductor y de la musculatura abdominal no es buena... Este patrón aparece en muchos casos de dolor inguinal (Fig. 23)

Figura 23: Jugador con dolor inguinal frecuente con una clara tendencia a la rotación externa de cadera durante la flexión. El patrón de carga del miembro inferior desde el apoyo de pie y tobillo no ayuda nada.

Veremos en la siguiente entrada cómo la falta de movilidad de la cadera y muy especialmente la falta de rotación interna es un factor de riesgo importante de sufrir dolor inguinal.
En resumen, la debilidad del psoas-ilíaco y del glúteo mayor puede provocar un escenario de inestabilidad de cadera que limitará la movilidad, principalmente en flexión y rotación interna. Esta falta de estabilidad y movilidad es promotora de dolor inguinal.

En la siguiente entrada abordaremos la segunda parte de las causas del dolor inguinal en donde analizaremos otros factores de riesgo como la anteversión pélvica, la disminución de movilidad de la cadera, la disminución de la fuerza de los movimientos de la cadera, la falta de fuerza abdominal, los desequilibrios entre ambas caderas, la diferencia de fuerza entra aductores y abdominales, la limitación de la movilidad de pie y tobillo que perjudicarán en el patrón de carga del miembro inferior...



Referencias:

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9 comentarios:

  1. muy bueno, gracias y buen trabajo. Me voy a hacer seguidor ,)

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  2. Me han diagnosticado FEMUR tipo cam y tengo mis dudas, dolor inguinal y 5 dias de paz y calma tras infiltracion de psoas en espalda e ingle, noto mas fuera el femur de la izquierda que derecha y tengo el gluteo mas gordo tmb. Tras ver esta pagina no he aclarado nada mis dudas jejeje se ha abierto más el melón, buen trabajo.

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  3. "En estos años de trabajo en el RC Deportivo, varios casos de dolor inguinal de larga duración que no mejoraban, se ha conseguido eliminar el dolor con...."

    No es función del preparador físico eliminar el dolor. No, Nacho, no lo es. Cuando un deportista tiene dolor ya es un paciente. Un PF no tiene la función de pautar ejercicios para pacientes. El ejercicio que debe prescribir un PF es el encaminado a la optimización y el rendimiento.

    Sí, lo sé. Tú hablas de tu realidad. Pero de la misma manera que una golondrina no hace verano, no se puede generalizar: cualquier lector del blog pensará que ésa es la función profesional de un PF y eso es, lo siento, engañar al personal. El profesional encargado de este tipo de valoración-tratamiento es el fisioterapeuta, dentro de un equipo multidisplinar, como fisioterapeutas son prácticamente todas las referencias que citas en este texto... Por algo será.

    Un saludo cordial,

    Eduardo Fondevila.

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    1. Estoy completa y absolutamente de acuerdo Edu. No puede ser de otra forma. Un PF no tiene pacientes ni debe tratar dolor ni patologías. Cuando hablo de eliminar el dolor hablo de un trabajo interdisciplinar donde nosotros los PF no hacemos nada sin el visto bueno de los clínicos. Eran jugadores que recaían y que la propuesta del trabajo de estabilidad de cadera les aportó muchísimo. Nunca me llegan jugadores con dolor porque siempre se cumple el protocolo de manera estricta: médico, fisio y readaptador.
      Mi principal error ha sido aportar contenidos desde otra disciplina, aunque lo he hecho para que el PF pueda entender mejor el funcionamiento de los diferentes complejos articulares y así ayudar a los PF a prescribir mejor ejercicios preventivos o a optimizar mejor el rendimiento. Nunca con la intención de hacer clínica o un diagnóstico clínico ni nada parecido. O por lo menos no es esa la intención. Un cierto grado de conocimientos no significa competencia para ejercer. Ejercer en dolor o patología es cosa de clínicos. Nunca he hecho nada parecido ni tengo conocimientos para ello, y confío en que ningún PF lo haga. Entiendo también que proponer una prueba de origen clínico fuera de su modelo clínico puede no ser lo más correcto.
      Y si como indicas, hay una duda más que razonable de que esté provocando un potencial comportamiento incorrecto de los PF (nada más lejos de mi intención), pues solamente me queda reconocer el terrible error e intentar subsanarlo. De ahora en adelante cuidaré mucho más los contenidos tanto en el blog como en las formaciones para no tener este conflicto.

      Realizando una metáfora, los fisios tenéis la competencia de desactivar una bomba, pero si un PF conoce qué componentes tiene esa bomba, aunque no pueda desactivarla, podrá ayudar a evitar que el terrorista adquiera los materiales para elaborarla. Léase bomba como lesión y materiales para elaborarla como factores de riesgo.

      Muchas gracias por tus aportaciones, sabes que las valoro enormemente y me ayudan a mejorar

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    2. Oye Ignacio, ni caso tío. Genial trabajo. Por favor, no pierdas un segundo de tu valioso tiempo con gente así. Si quería aportar, lo podía haber hecho ... Pero no era su objetivo. Los fisios, en general, deberían aprender más y no limitarse a poner el cazo. El debate creo que debería ser ¿Deben los fisios cobrar por objetivos?

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    3. No Óscar
      Eduardo es un fisioteraputa top. Una referencia nacional de la fisoterapia.
      Me ha enseñado muchas cosas en cuanto a la competencia profesional y he adaptado mucho mi visión gracias a sus aportaciones. Muchas las he adoptado y otras las tengo muy en cuenta para mejorar. Pero repito que su visión competencial es acertadísima.

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    4. Que tal Ignacio, le saluda un Licenciado en Educación Física y futuro Fisioterapeuta. Le comento que gracias a sus artículos pude obtener información que me ha servido para terminar la carrera de educación física (Uruguay). Por lo tanto considero que su blog es de vital importancia, mas de la que usted piensa, ya que la mayoría de sus bibliográficas son en ingles y muy pocos podemos tener acceso a esa información científica. Por lo tanto espero que pueda seguir subiendo esos artículos tan valiosos ya que hace mucho tiempo que no pasa. Una vez dicho esto, y con respecto a lo que publico el Lic Eduardo Fondevila entiendo que ambas disciplinas tanto la educación física como la fisioterapia comparten varios aspectos. Obviamente la fisioterapia trabaja sobre el dolor, por lo tanto considero que en su blog usted no informa sobre como hay que tratar un esguince de tobillo, una rotura de ligamento o un determinado tipo de fractura, eso es misión del fisioterapeuta. Por lo tanto luego de haber leído absolutamente todos su blog desde el 2013 hasta el 2016 entiendo que en ningún momento usted se mete en terreno de un fisioterapeuta. Como dije, luego de haberme leído todos sus artículos veo como usted explica la dolencia, sus orígenes y arma un plan preventivo de entrenamiento. Por lo tanto en ningún momento escribe sobre como recuperar una lesión de ligamento, sino al contrario, usted explica sobre como PREVENIR ese tipo de lesión y como realizar un plan de trabajo post-fisioterapeutico. Muchas gracias Ignacio por su conocimiento, Acá en sudamérica se lee mucho su blog. Saludos, Ismael

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