jueves, 31 de julio de 2014

Ejercicios correctivos/preventivos para la cintura escapular. Parte 2: Músculos toraco-escapulares. La estabilización escapular

Continuación de las entradas:
Las lesiones del hombro: Prevención y readaptación desde el equilibrio postural y artro-muscular

Ejercicios preventivo-correctivos para la cintura escapular. Parte 1: Músculos del manguito rotador


La disfunción escapular durante la elevación del brazo y el exceso de protracción (acción debilitada de retracción escapular) son dos causas bastante comunes relacionadas con las patologías del hombro. La alteración de la báscula axilar, de la inclinación anterior-posterior, de la rotación interna-externa o de la elevación-descenso de la escápula será responsabilidad del control motor que la musculatura escápulo-torácica ejerce sobre la cinemática escapular. Estas alteraciones pueden ser precursoras de patologías comunes en el hombro.
El exceso de protracción y elevación escapular, con un exceso de inclinación anterior y de rotación interna son las alteraciones más comunes que debemos buscar en la disfunción escapular. Un exceso de rigidez de las estructuras anteriores (pectorales principalmente, mayor y menor), una falta de competencia en el trapecio inferior, serrato mayor, así como de los retractores escapulares, son una causa/consecuencia frecuente de la vida sedentaria (exceso de hipercifosis dorsal con protracción de hombros y cabeza).
Vamos a intentar desmenuzar todos estos conceptos analizando la activación muscular en los ejercicios y cómo influye en la función escapular o viceversa.




La elevación del brazo
En la elevación del brazo, la escápula bascula axilarmente aproximadamente de media, 1º cada 2º grados de elevación del húmero. Si bien la relación al inicio de la elevación es de casi 1:5 y al final de 1:1 hasta la elevación máxima en donde la escápula se acerca a los 60º de rotación. La báscula axilar la produce conjuntamente el trapecio superior, el serrato mayor y el trapecio inferior.
Es difícil comparar estudios sobre la dinámica escapular ya que los instrumentos de medición son variados entre estudios. Lo que sí puede ser concluyente es la dirección de los movimientos escapulares en función de los movimientos del brazo, aunque la magnitud de los mismos difiera ligeramente.
McClure et al. (2001) mostraron la dinámica escapular durante la elevación del brazo en el plano escapular (30º respecto al plano transversal y 147º de elevación del brazo) y en el plano sagital (flexión hasta 153º), con un sistema electromagnético 3D con sensores de inserción directa en la espina de la escápula. Muestran que además de la báscula axilar y la consecuente elevación clavicular (no significa encogimiento de hombros), la escápula, durante la elevación, se inclina posteriormente aproximadamente 30º, rota externamente unos 25º, con una retracción (medida clavicularmente) de unos 20º. Según el estudio de McClure et al. (2001), la rotación externa y la inclinación posterior escapular se maximizan cuando la elevación del brazo va más allá de 90º.
Previamente, Ludewing, Cook & Nawoczeski (1996) con una digitalización escapular electromecánica 3D de una elevación en el plano escapular, habían mostrado una movilidad de rotación externa de 5º a los 90º de elevación y 8º más (13º en total) a los 140º, y una movilidad de inclinación posterior de 6º a los 90º y 9º más a los 140º.
A la hora de realizar un test de función escapular SDT (ver entrada de lesiones de hombro) debemos tener en cuenta toda esta movilidad escapular para valorarla.

La dominancia del trapecio superior sobre el trapecio inferior y serrato mayor en la báscula axilar
Una alteración del movimiento muy característica en la báscula axilar de la escápula es la dominancia del trapecio superior sobre el trapecio inferior y el serrato mayor (Fig. 2). 


Figura 2: Músculos que provocan la báscula axilar


El trapecio inferior es el principar inclinador posterior de la escápula acción que es apoyada por el serrato mayor que además, es el principal rotador externo (Fig. 3),  y el principal abductor escapular.


Figura 3. Musculatura con inserción escapular que provoca rotación externa e interna. El serrato mayor tomando como punto fijo el tórax y el infraespinoso tomando como punto fijo el húmero. Un infraespinoso rígido/corto puede impedir una buena rotación externa y un buen control sobre la rotación interna de la escápula.

Struyf et al. (2014) en un review mostraron que de siete artículos que analizaban actividad muscular en la elevación del brazo en individuos con impingement, comparados con grupo control, 3 de 6 mostraban mayor activación del Tsup y 3 de 5 mostraban disminución de activación del Tinf y 3 de 5 disminución del Serrato mayor. Es decir, hay estudios que sí encuentran alteraciones de la activación muscular y hay otros que no la encuentran. No es la única causa pero la posibilidad de que la alteración muscular sea una causa lesional es claro que existe.
Más adelante analizaremos los ejercicios que provocan la activación del trapecio inferior y del serrato mayor, el ratio de activación Tsup/Tinf y Tsup/SerrMay, y el timing de activación entre Tsup, Tmed y Tinf.

La disfunción escapular
En estudios que analizan problemas patológicos del hombro, durante la elevación, la báscula axilar se puede mostrar alterada por exceso o por defecto. 
Lo que generalmente suele ser una constante en los estudios sobre la disfunción escapular y las patologías del hombro es:
  1. la reducción de la inclinación posterior (debilidad/inhibición de trapecio inferior y/o rigidez/acortamiento de pectoral menor) 
  2. una excesiva elevación escapular (dominancia del trapecio superior y/o elevador de la escapula), 
  3. la protracción excesiva del hombro (significa abducción escapular y por lo tanto debilidad/inhibición de retractores/aductores escapulares) y 
  4. una reducción de la rotación externa (debilidad/inhibición de serrato mayor). Un exceso de rotación interna significará "aleteo" del borde medial escapular.
Es por lo tanto que los ejercicios que provoquen inclinación posterior, descenso, retracción y rotación externa de la escápula se mostrarán normalmente preventivos/correctivos para las patologías más comunes del hombro. Evidentemente, una valoración previa de la dinámica escapular es fundamental para seleccionar y prescribir los ejercicios adecuados. Se recomienda leer la entrada sobre las lesiones del hombro y el equilibrio postural y artro-muscular. Por ejemplo no voy a fortalecer romboides  y trapecio medio (retractores escapulares) en individuos con hombros militares con exceso de aducción escapular.
Conocer la acción de los ejercicios sobre la dinámica escapular y la activación de la distinta musculatura es fundamental para seleccionar los ejercicios correctamente en función de la valoración artro-muscular previa.
Oyama et al. (2010) analizaron la cinemática escapular en 3D y la activación muscular durante los clásicos ejercicios de retracción en tendido prono (Fig. 4).

Figura 4: Ejercicios de retracción escapular con diferentes posiciones de brazos en tendido prono. Se muestran en rojo grados de movimiento respecto a la posición neutra con los brazos descansando a lo largo del cuerpo. REX: rotación externa escapular, IP: Inclinación posterior escapular, RET: Retracción clavicular, DESC: Descenso clavicular, ROTAX: Rotación o báscula axilar escapular. Se muestran en azul la activación de TS: Trapecio superior, TM: Trapecio medio, TI, Trapecio inferior y SM: Serrato mayor, como un porcentaje de su máxima contracción isométrica voluntaria

Según el estudio de Oyama et al. (2010) los ejercicios B y E generan unos valores altos de rotación externa escapular, inclinación posterior, retracción y descenso escapular con una actividad muscular en donde el trapecio superior no es dominante. 
El ejercicio E es una buena solución para individuos con problemas de impingement ya que la escasa elevación del húmero durante el ejercicio, no disminuye el espacio subacromial. 
Los autores recomiendan el ejercicio D para una gran activación de todas las porciones del trapecio, y el ejercicio F para fomentar el descenso escapular y para el trabajo de la porción inferior del trapecio con respecto a la superior.

No tracción sin retracción (escapular)
No es difícil encontrar la similitud de estas posiciones, en cuanto a los momentos de fuerza que producen sobre el hombro, con ejercicios comúnmente utilizados en el entrenamiento de tracciones (Fig. 5, 7, 10 y 13).

Figura 5: Ejercicios que provocan abducción horizontal del complejo del hombro

El patrón motor correcto de tracción debe realizarse con una correcta función escapular que estabiliza y domina el ejercicio. Al igual que se busca desesperadamente el óptimo control motor de la cintura lumbo-pélvica durante los movimientos de los miembros, principalmente los miembros inferiores, lo mismo debe suceder con la escápula y los miembros superiores. El movimiento se origina desde el centro a la periferia.
Moeller, Huxel Bliven & Snyder Valier (2014) mostraron en su análisis de tareas funcionales cómo el ejercicio del arquero provocaba alta actividad en todas las porciones del trapecio por su actividad principalmente retractora sobre las escápulas.

Figura 6: Ejercicio de retracción (arquero) y variante (entrenalisto.com)

Héctor García describe muy bien en dos entradas de su blog la alteración de la función del hombro con la falta de retracción escapular durante la tracción. La falta de retracción escapular durante ejercicios de remo aumentará el protagonismo de la articulación glenohumeral con una alteración de la artrocinemática, un mayor desplazamiento anterior de la cabeza del húmero, que comprometerá las estructuras anteriores articulares.
La óptima movilidad del hombro es un tándem donde la movilidad escapular y la articulación glenohumeral pedalean juntos. Los movimientos del hombro siempre deben combinar armoniosamente las dos acciones, y en condiciones ideales, los ejercicios para el miembro superior activarán naturalmente ambos grupos musculares (glenohumerales y escápulo-torácicos). 
En el estudio de Oyama  et al. (2010) podemos observar que al rotar externamente la articulación glenohumeral, la rotación externa escapular también aumenta (Fig. 4), por lo tanto utilizar la primera para intensificar la segunda puede ser una buena estrategia. 
El problema viene cuando la musculatura de la articulación escapulo-totácica pierde función y la musculatura glenohumeral se muestra dominante en los movimientos. Restituir el patrón óptimo devolviendo el protagonismo escapular será una estrategia obligada.

Figura 7: Ejercicios que provocan abducción horizontal con rotación externa y ejercicios con el brazo en elevación de 120-135º, con y sin rotación externa. El ejercicio B se mostró como un buen ejercicio para generar unos valores altos de rotación externa escapular, inclinación posterior, retracción y descenso escapular con una actividad muscular en donde el trapecio superior no es dominante.

Según Ekstrom, Donatelli & Soderberg (2003), el clásico ejercicio para la activación del trapecio medio, la extensión horizontal del hombro con rotación externa (pulgar hacia arriba) en decúbito prono (Fig. 4B y Fig. 8), provoca un 74% MVIC en el trapecio inferior, por 87% MVIC en trapecio medio y 66% MVIC en trapecio superior. Las activaciones se mostraron mayores que en el estudio de Oyama et al. (2010), probablemente por la utilización de una carga, pero la distribución de la activación entre TS, TM y TI son similares. Este ejercicio fue ponderado positivamente por Oyama et al. (2010).

Figura 8: Ejercicio clásico de activación de trapecio medio

Ekstrom, Donatelli & Soderberg (2003) también analizaron el ejercicio clásico de activación del trapecio inferior con la posición del brazo en tendido prono siguiendo la línea de las fibras del trapecio inferior (Fig. 9). Mostraron activación del trapecio inferior al 97% MVIC pero también activación considerable del trapecio superior al 80% MVIC (Ekstrom, Donatelli & Soderberg, 2003). Los resultados son similares a los de Oyama et al. (2010) teniendo en cuenta la diferencia de la carga en el ejercicio.

Figura 9: Ejercicio clásico de activación del trapecio inferior

La diagonal escapular D2 Flexion (Fig. 7, foto inferior derecha) provoca moderada-alta activación en el músculo trapecio con dominancia de la porción superior (Tsup: 68.5% MVIC, Tmed: 45.3%, Tinf: 44.9%) y moderada activación del serrato mayor, 48.7% (Witt, Talbott & Kotowski, 2011). Es la diagonal recomendada por los autores para la activación muscular pero no debemos olvidar que protagoniza la acción del Tsup.
El ejercicio que mejores valores aporta conjuntamente en rotación externa escapular, inclinación posterior, retracción y descenso escapular, con importante activación del trapecio inferior, es la posición en W fomentando la rotación externa (Fig. 4, ejercicio E y Fig 10; Oyama et al., 2010).


Figura 10: Retracción con brazos en W que aporta grandes valores rotación externa escapular, inclinación posterior, retracción y descenso escapular con importante activación del trapecio inferior


En una posición similar, Ekstrom, Donatelli & Soderberg (2003) mostraron cómo la rotación externa del hombro en tendido prono con el hombro en abducción de 90º y el codo flexionado 90º y apoyado en la camilla (Fig. 11) activa el trapecio inferior de manera importante y muy poco el trapecio superior (79% MVIC de activación del Tinf por 20% MVIC del Tsup). Este ejercicio también activa el serrato mayor al 57% MVIC, probablemente ayudando este músculo a la rotación externa escapular. 
Es evidente que también provocará una alta activación glenohumeral en supraespinoso, infaespinoso y redondo menor como hemos visto en la entrada anterior. Esta posición puede ser dificultosa para determinados individuos con restricción de movilidad pero se puede solucionar sacando el codo fuera de la camilla y generando el mismo movimiento de rotación externa como en la última foto de la figura 10 realizado sobre un fitball.

Figura 11: Rotación externa del hombro en tendido prono con el hombro en abducción de 90º y codo a 90 º de flexión

El ejercicio se puede hacer con elástico y en bipedestación pero será conveniente descender la altura del codo (Fig 12b) para disminuir la acción del Tsup. Traccionar de un elástico hasta alcanzar la posición con los brazos en W y pulgares hacia atrás es un excelente ejercicio para la corrección escapular (Fig 12b). Myers el al. (2005) mostraron activación del trapecio inferior del 88.7% y del serrato mayor del 66.2% durante la rotación externa con elástico y abducción de 90º (Fig. 12a).


Figura 12: Tracción escapular en W (con rotación externa) con elástico. Imprescindible focalizar en la acción escapular para no estresar las estructuras anteriores glenohumerales

McClure et al. (2001) mostraron cómo el movimiento de rotación externa con el hombro abducido 90º, genera inclinación posterior escapular, rotación externa escapular y ligera retracción. Los mismos beneficios de esta posición sobre la función escapular los encontraremos (aunque los momentos de fuerza generados no sean los mismos que en los ejercicios anteriores porque la resistencia es vertical y no horizontal), a la hora de traccionar verticalmente si conseguimos mantener la correcta rotación externa, correcta inclinación posterior, correcta retracción y descenso de la escápula (Fig 13).


Figura 13: Posición en retracción y rotación externa durante las tracciones verticales pull-up o pull-down

En este sentido, Héctor García (Fig. 14) analiza la compensación que se produce en la articulación glenohumeral ante una incorrecta acción escapular durante la tracción vertical. Se producirá una mayor rotación interna glenohumeral por el protagonismo en la acción de dorsal ancho y redondo mayor, una inclinación anterior escapular y un indeseable desplazamiento anterior de la cabeza humeral.


Figura 14: Acción compensatoria glenohumeral en rotación interna y anteriorización de la cabeza del húmero por inacción de la retracción escapular+rotación externa+inclinación posterior (www.entrenalisto.com)

Por último, en referencia al estudio de Oyama et al. (2010), la extensión pura de la articulación del hombro (Fig. 15) nos proporciona principalmente la mayor activación del Tinf relativa al Tsup y el mayor descenso escapular. En la figura 15 podemos observar diferentes ejercicios que crean momentos similares en la articulación del hombro. Ejercicios muy útiles para fomentar el descenso escapular. 
Probablemente si sumamos a la extensión un componente de rotación externa (pulgares hacia arriba o atrás según estemos en tendido prono o en bipedestación; Fig. 15a) consigamos aumentar la retracción y la rotación externa escapular. También si la extensión va asociada a vencer un momento de aducción + rotación interna (diagonal escapular D1 extension; Fig. 15c) también es posible que incrementemos la acción de rotación externa y retracción escapular. 
Witt, Talbott & Kotowski (2011) muestran  en la diagonal escapular D1 extension (Fig. 15c), activaciones modestas para el músculo trapecio pero sin protagonismo relativo del trapecio superior (Tsup: 27.6% MVIC, Tmed: 15.9%, Tinf: 25.2%), y moderada activación del serrato mayor, 42.5%.


Figura 15: Ejercicios de extensión del hombro


Activación del trapecio inferior
Una alteración del equilibrio artro-muscular muy común es la dominancia de la porción superior del trapecio respecto a la porción inferior y al serrato mayor que puede incrementar el riesgo de lesión de hombro. 
Como ya hemos apuntado antes, es necesario recalcar que estas alteraciones no se encuentran en todos los estudios. Por ejemplo en un reciente estudio, Moeller, Huxel Bliven & Snyder Valier (2014) no encontraron diferencias en los ratios de activación entre Tsup, Tmed, Tinf y SerrMay entre hombros lesionados y hombros sanos durante el análisis de tareas funcionales. Pero otros estudios sí las encuentran.
Atletas overhead (tenistas, jugadores de voleibol, nadadores y otros) con síntomas de impingement muestran un ratio de activación Tsup/Tinf en tests isocinéticos de 2.19 en el hombro sintomático por 1.56 en el asintomático y por 1.23-1.36 del grupo control (Cools et al., 2007a).
El timing de activación ha sido menos estudiado en su relación con las lesiones del hombro. De Mey et al. (2009) analizaron el timing de las diferentes porciones del trapecio entre sí y respecto al deltoides posterior en 4 ejercicios comúnmente utilizados en la activación del trapecio medio e inferior (Fig. 16). En todos los ejercicios salvo en la flexión en tendido lateral (ejercicio B) se mostró diferencia significativa del timing de activación de las porciones media e inferior, que se activan antes, respecto a la porción superior.

No existe consenso en cuanto a la influencia del timing de activación sobre la lesión del hombro. Se ha mostrado descenso del timing de activación del Tinf en pacientes con impingement respecto a grupo control (Moraes, Faria & Teixeira-Salmela, 2008)


Figura 16: Ejercicios de activación de trapecio medio e inferior (De Mey et al., 2009)


En la figura 17 vemos las diferencias significativas en las activaciones  de las diferentes porciones del trapecio respecto a la activación del deltoides posterior. La abducción horizontal con rotación externa (Fig. 16, ejercicio D) muestra activación anterior de Tmed y Tinf y la rotación externa en decúbito lateral (Fig. 16, ejercicio C) muestra activación anterior del Tmed. En este último ejercicio y en la extensión en tendido prono el TSup muestra activación tardía.


Figura 17: Activaciones de las diferentes porciones del trapecio respecto al deltoides posterior en tres ejercicios (De Mey et al., 2009)

Cools et al. (2007b) analizaron los mismos ejercicios que De Mey et al. (2009), junto con otros, para determinar qué ejercicios producían una mayor activación del Tinf, Tmed y Serrato mayor en referencia al Tsup. Establecieron que la flexión en tendido lateral, la rotación externa en tendido lateral y la abducción horizontal en rotación externa (Fig. 16, ejercicios B, C y D) obtienen un ratio Tsup/Tinf menor que 0.6, es decir gran activación del Tinf en relación al Tsup.
Un ratio Tsup/Tmed menor que 0.6 lo mostraban de nuevo en la flexión en tendido lateral y en la rotación externa en tendido lateral, sumándose en este caso la extensión en tendido prono (Fig 16, ejercicios A, B y C).
Realizando los ejercicio en decúbito lateral posiblemente se disminuya la acción del trapecio superior al eliminar la actividad postural del músculo en la lucha contra la gravedad.
La abducción horizontal en tendido prono es necesario que vaya acompañada de rotación externa para conseguir el ratio más bajo Tsup/Tinf (Cools et al., 2007b)
El remo alto con los codos extendidos desde 135º de flexión en una polea vertical (Fig. 18) se muestra como un ejercicio con un ratio Tsup/Tinf entre 0.6 y 0.8.



Figura 18: Remo alto con codos extendidos (extensión de hombro)

En una acción similar (remo alto), Myers et al. (2005) mostraron activaciones moderadas del trapecio inferior. Durante diferentes ejercicios de remo con elásticos, encontraron el mayor valor de activación, 51.2% en el remo alto (fijación del elástico a la altura de la cabeza). Es posible que las extensiones de hombro sean más efectivas para la activación del trapecio inferior y el descenso escapular con la fijación del elástico alta (Fig. 19)

Figura 19: Extensión del hombro con enganche alto del elástico

Y si combinamos la tracción con rotación externa de la figura 12 y una fijación alta nos ofrecerá un excelente ejercicio de retracción con gran activación de Tinf y descenso escapular (Fig. 20).


Figura 20: Tracción del elástico con enganche alto con rotación externa de hombro (martamontenegro.com)


McCabe et al. (2007) mostraron el "seated press up" (Fig. 21) como un ejercicio de mayor activación significativa del Tinf sobre el Tsup y la "rotación externa bilateral" con mayor activación significativa del Tinf y Tmed sobre el Tsup (Fig. 22). El press up también activa de manera alta al pectoral menor. Trapecio inferior y pectoral menor se activan para sostener el peso del tronco desde el punto fijo que producen las escápulas.


Figura 21: Seated Press up. 
(Activación en % MVIC, TSup: 27%, TMed: 32%, TInf: 56%, SerrMay: 44%)

Figura 22: Rotación externa bilateral. 
(Activación en % MVIC, TSup: 17%, TMed: 37%, TInf: 40%, SerrMay: 29%)

Activación del serrato mayor
El serrato mayor es un componente del trío de fuerzas que rota la escápula axilarmente. Provoca además inclinación posterior y rotación externa escapular (evita el exceso de rotación interna escapular, "aleteo"). También genera protracción de hombro (abducción escapular) junto con los pectorales.
Un ejercicio que Ekstrom, Donatelli & Soderberg (2003) mostraron para activar el serrato mayor es la diagonal en flexión, aducción y rotación externa del hombro (Fig. 23) con un 100% de MVIC. Esta diagonal provoca en la escápula báscula axilar, abducción y una acción de rotación externa. Estos tres movimientos precisan de la activación del serrato mayor.


Figura 23: Diagonal en flexión, aducción y rotación externa para la activación del serrato mayor

La elevación por encima de 120º en el plano de la escápula activa el serrato mayor al 96% y lo ejercicios que general rotación externa del complejo del hombro lo activan de manera moderada (Fig. 11, 12 y 22)
Los mismo autores también mostraron un 62% MVIC de activación del serrato mayor en el press banca unilateral con protracción (Fig. 24).

Figura 24: Press unilateral

Este ejercicio pierde calidad al realizarlo en posición supina porque la escápula está bloqueada en su movimiento al estar apoyados sobre el banco. Igualmente, la estabilidad de la misma será artificial por la ayuda que ofrece el apoyo sobre el banco. Realizar el ejercicio en bipedestación unilateralmente nos ofrecerá un ejercicio más funcional y además precisará de estabilizar la zona media del cuerpo (Fig. 25).

Figura 25: Press unilateral en bipedestación (martamontenegro.com)

Los push-ups plus activan de manera muy alta al serrato mayor al ser el único abductor escapular, pero en individuos con protracción de hombros es posible que no sea un ejercicio muy recomendable. Lo mismo ocurre con el dynamic hug y el forward punch con flexión hasta 120º, ejercicios que promueven abducción escapular (Fig. 26).


Figura 26: Ekstrom, Donatelli & Soderberg, 2003; Reinold, Escamilla & Wilk, 2009

Durante las acciones de empuje, el serrato mayor y el pectoral mayor se muestran enormemente activos, uno actuando sobre la escápula y otro sobre el húmero. Cuando el pectoral domina sobre el serrato, la estabilidad de la escápula no estará garantizada. Park et al. (2014) mostraron la actividad del pectoral mayor y del serrato mayor durante diferentes push-up plus en individuos con y sin aleteo escapular. Los individuos con aleteo escapular mostraban mayor actividad en el pectoral mayor y menor en el serrato mayor (Fig. 27)


Figura 27: Activación muscular en push-ups plus entre individuos con aleteo escapular (exceso de rotación interna) y grupo control


La estabilización escapular del serrato mayor
Debemos de buscar ejercicios donde el serrato esté obligado a estabilizar la escápula; ejercicios en los que se asegure su contribución en la báscula axilar, inclinación posterior y rotación externa de la escápula o el control sobre los movimientos contrarios
En este sentido, el "wall slide" es un ejercicio fantástico para activar el serrato mayor. Hardwick et al. (2006) encontraron mayor activación que en el "push up plus en pared" y similar que en la elevación del brazo en el plano escapular.
El wall slide (Fig. 28) se supone que disminuye la acción del trapecio superior al apoyar el antebrazo sobre la pared y descargar la carga postural sobre el músculo. Hardwick et al. (2006) no mostraron reducción de la actividad del Tsup con el wall slide comparado con la elevación del brazo en el plano escapular. Los autores argumentan que con la elevación del brazo, el trapecio superior debe activarse como sinergista del serrato mayor en la báscula axilar. La disfunción aparecerá cuando el Tsup es dominante y se produce encogimiento de los hombros durante la elevación. Este es el aspecto que hay que controlar.
Los autores encontraron disminución de la actividad del trapecio inferior a 120º y 150º de elevación, en comparación a la elevación del brazo en el plano escapular, argumentando que con el antebrazo apoyado en la pared, el Tinf no tiene que soportar/sostener la carga del brazo.


Figura 28: Wall slide 


Si realizamos el wall slide con un foam roller podremos presionar ligeramente sobre el roller con el antebrazo (a modo de los ejercicios de punch o hug) a la vez que elevamos el mismo para posiblemente incrementar la actividad del serrato (Fig. 29). 


Figura 29: Wall slide con foam roller

Si mantenemos los antebrazos paralelos entre sí, sin separar los codos más que las muñecas, aseguraremos evitar la rotación interna del hombro, aumentando posiblemente la actividad del serrato mayor por su acción como rotador externo de la escápula. Si aplicamos un momento de fuerza de rotación interna con un elástico muy ligero en las manos/muñecas, el grupo rotador externo del hombro deberá activarse más para luchar contra ese momento (Fig. 30). El serrato mayor posiblemente se activará más.

Figura 30: Wall slide con aplicación de un momento de rotación interna sobre el hombro

Es probable que si eliminamos la acción de la gravedad y reproducimos el movimiento en tendido prono intensifiquemos la actividad del serrato mayor con respecto al trapecio superior (Fig. 31; Floor slide; se necesitará una buena movilidad de extensión torácica y retracción escapular). 

Figura 31: Floor slide

Ante personas con dificultad en la realización de este ejercicio podemos ofrecerles unas condiciones facilitadas (Fig. 32)

Figura 32: Floor slide facilitado

Este planteamiento también nos lleva a un ejercicio ampliamente utilizado para la estabilización lumbo-pélvica pero que también ofrece una alta estabilidad escapular con una segura gran activación del serrato mayor (Swiss ball rollout; Fig 33)


Figura 33: Swiss ball rollout

Romboides y el elevador de la escápula
Responsables de la báscula espinal que es activa durante el descenso del brazo contra resistencia (tracciones).
El romboides es un importante aductor (retracción) y basculador espinal escapular.
Myers et al. (2005) en ejercicios con elásticos mostró altas activaciones (60%-80%) del romboides en la rotación externa con el hombro a 0º y a 90º de abducción (Fig. 10, 11, 12 y 22) y en la extensión del hombro (Fig. 15). Moseley et al. (1992) mostró también activación alta en el remo con abducción horizontal del hombro (Fig. 34). Myers et al. (2005) mostraron actividades moderadas del romboides (40-60%) en los remos alto, medio y bajo. 
También mostró activaciones moderadas-altas en la rotación interna a 0º y 90º de abducción del hombro, en la flexión del hombro y durante el punch probablemente actuando como estabilizador-fijador de la escápula.


Figura 34: Remo en abducción horizontal. Escamilla et al. (2009)

El trapecio superior y el elevador de la escápula son sinergistas en la elevación escapular pero antagonistas en la báscula axilar vs. espinal. 
Moseley et al. (1992) analizaron diferentes ejercicios para mostrar la calidad del ejercicio para un músculo determinado en función de su activación y la duración de ésta durante el ROM del ejercicio. Mostraron el encogimiento (elevación) de hombros como un ejercicio cualificado para el elevador de la escápula (88% de activación durante el 67% del ejercicio). No mostró este ejercicio como cualificado para el Tsup. Por otro lado, Ekstrom, Donatelli & Soderberg (2003) mostraron una actividad para el Tsup en el encogimiento unilateral del 119%. 
El encogimiento de hombros es un ejercicio poco funcional, normalmente utilizado para el desarrollo del trapecio superior pero que también solicita de manera alta al elevador de la escápula. Es un ejercicio que debería realizarse asociado a báscula axilar de la escápula, únicamente en personas con hombros góticos (caídos con la escápula en báscula espinal postural) por falta de rigidez del trapecio superior. Pizzari et al. (2014) mostraron cómo la utilización del encogimiento asociado a rotación escapular axilar (30º en este estudio) aumenta la actividad del trapecio superior (de 32.6% a 49.2%),  trapecio inferior (de 5.0% a 12.8%) y serrato mayor (de 9.7% a 18.1%), los tres músculos responsables de la báscula axilar.
En este sentido, como vemos en los siguientes vídeos, el encogimiento de hombros overhead es un ejercicio más funcional y efectivo para dotar de rigidez al trapecio superior manteniendo el elevador de la escápula sin acortarse (la posición de báscula axilar lo mantendrá elongado)


Video: Encogimiento de hombros overhead con barra (puede hacerse con mancuernas desde las más ligeras a más pesadas)

Vídeo: Wall slide con encogimiento de hombros overhead

El elevador de la escapula es un músculo que además de la elevación escapular provoca junto con el romboides la báscula espinal de la escápula y asiste a la retracción. Mosseley et al. (1992) mostraron el remo horizontal, la abducción horizontal en posición neutra (Fig. 34) o en rotación externa, el encogimiento de hombros, y la extensión, como ejercicios cualificados para el elevador de la escápula. Toda tracción (preferentemente vertical) que provoque báscula escapular espinal  activará a los principales actores de este movimiento, romboides y elevador de la escápula.

Tracción vs. empuje
El primer año que trabajé con futbolistas en formación (14-23 años) me llamó la atención la gran cantidad de jugadores que presentaban incremento de la cifosis y/o hombros y/o cabeza en protracción (Fig. 35).


Figura 35: Ejemplificación de 5 jugadores de fútbol juveniles con incremento de cifosis y protracción de hombro y cabeza

Primero intentamos explicarlo en las compensaciones torácicas producidas por desequilibrios lumbo-pélvicos pero rápidamente otro factor tomó protagonismo: Interrogados los jugadores sobre los ejercicios de trabajo del miembro superior durante su formación física, tan sólo uno era la respuesta: los push-ups. Esto combinado con los continuamente repetidos ejercicios abdominales dominantes en su formación: los curl-ups y sit-ups rectos o cruzados; y la ineficacia de sus extensores vertebrales, nos da un escenario sospechoso como culpable.
La relación de ejercicios de tracción-empuje que debe ser 2:1 en condiciones ideales, en estos chicos era 0-∞. Teníamos chicos que hacían 25-30 push-ups y apenas 4 ó 5 remos suspendido supino y sin retracción (Fig. 36). Las repeticiones del remo suspendido deben ser un 70-75% del nº de push-ups. Y con las "incurvaciones" vertebrales pasaba lo mismo.
Hoy en día no es excusa la falta de ejercicios de tracción en los entrenamientos con los sistemas de suspensión de fácil instalación. O una simple barra.



Figura 36: Opciones de tracción para contrarrestar el exceso de push-ups en los entrenamientos en campo

La "liberación" de las estructuras anteriores
Los expertos en equilibrio artro-muscular recomiendan "liberar"/relajar/estirar las estructuras rígidas que se oponen al movimiento, en nuestro caso, al movimiento de retracción escapular, de rotación externa escapular, de inclinación posterior escapular y/o de descenso escapular. Con las estructuras antagónicas más relajadas o menos rígidas, el trabajo de la musculatura que nos interesa se verá facilitado.
En el caso de los hombros, tanto el pectoral mayor como músculo que provoca la protracción y la rotación interna desde su inserción humeral, como el pectoral menor, provocador de inclinación anterior (Fig. 37), son dos de los principales músculos que se opondrán a los movimientos antes descritos.


Figura 37: Musculatura con inserción escapular principal provocadora de inclinación anterior/posterior

En palabras de Mike Reinold: "El descenso de longitud del pectoral menor es un perjuicio común que presentan pacientes con disfunción del hombro y desequilibrios musculoesqueléticos tales como el sñindrome cruzado superior. Las restricciones de la longitud del pectoral menor son problemáticas porque causan protracción, pérdida de inclinación posterior, inhibición del trapecio inferior y disminución del espacio subacromial. Identificar regímenes óptimos de tratamiento es crítico para generar resultados exitosos en pacientes con pectoral menor acortado. Actualmente existe una escasez de investigaciones en cuanto al enfoque más efectivo para mejorar la longitud de este músculo"
Borstad & Ludewing (2006) compararon tres estiramientos del pectoral menor, unilateral corner stretch, sitting manual stretch y supine manual stretch (Fig. 38) realizados durante 3 segundos.

Figura 38: Estiramientos que fomentan retracción e inclinación posterior escapular orientados al pectoral menor (Borstad & Ludewing, 2006)

La longitud máxima que alcanzó el pectoral menor durante cada estiramiento se observa en la figura 39. El corner stretch provocó la mayor elongación pero es una posición que puede generar demasiado estrés en las estructuras anteriores glenohumerales. El supine stretch (con una toalla enrollada colocada a lo largo de la columna) parece el más indicado en la línea que propone Sahrmann o Mike Reinold como muestra en el siguiente vídeo.


Figura 39: Aumento máximo de longitud alcanzado por el pectoral menor en tres estiramientos distintos (Borstad & Ludewing, 2006)


El efecto a corto, medio y largo plazo del estiramiento pasivo y/o asistido y su idoneidad genera mucha controversia en función de los métodos de intervención. 
La inhibición que se puede producir con un estiramiento como elemento liberador de las restricciones tisulares junto con las técnicas de liberación miofascial son herramientas útiles para aumentar de manera aguda un ROM de movimiento y favorecerse de ello, facilitando posiblemente la activación de la musculatura antagonista débil o inhibida. ¿O no?
Héctor García propone un buen estiramiento sobre el foam roller para los pectorales (Fig. 40a) intentando fomentar la postura de retracción y rotación externa. El pectoral mayor provoca protracción y rotación interna. Si aplicamos en esta posición una inclinación posterior asistida de la escápula, incidiremos sobre el pectoral menor (Fig. 40b). Estaremos liberando la posición escapular facilitando la retracción, rotación externa e inclinación posterior para luego aprovecharlas en el trabajo de la musculatura escapular.

Figura 40: (a) Estiramiento pectoral sobre foam roller, (b) con inclinación posterior asistida

En la próxima entrada analizaremos la columna dorsal y cervical como elementos imprescindibles para la correcta funcionalidad del hombro


Referencias:


Borstad JD & Ludewig PM. (2006). Comparison of three stretches for the pectoralis minor muscle. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3), 324

Cools, A.M., DeClercq, G.A., Cambier, D.C., Mahieu, N.N. & Witvrouw, E. (2007a). Trapezius activity and intramuscular balance during isokinetic exercise in overhead athletes with impingement symptoms. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 17(1), 25–3

Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, Cagnie B & Witvrouw EE (2007b). Rehabilitation of Scapular Muscle Balance. Which Exercises to Prescribe?. The American Journal of Sports Medicine. 35(10), 1744

De Mey K, Cagnie B, Van de Velde A, Danneels L & Cools AM (2009). Trapezius Muscle Timing During Selected Shoulder Rehabilitation Exercises. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 39(10), 743

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. (2003). Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles. Journal of Orthopaedics and Sports Physical Therapy. 33, 247-258.

Escamilla RF, Yamashiro K, Paulos L & Andrews JR. (2009). Shoulder Muscle Activity and Function in Common Shoulder Rehabilitation Exercises. Sports Medicne. 39 (8): 663-685

Hardwick DH, Beebe JA, McDonnell MK, Lang CE. (2006). A comparison of serratus anterior muscle activation during a wall slide exercise and other traditional exercises. Journal of Orthopaedics and Sports Physical Therapy. 36, 903-910.

Ludewig PM, Cook TM & Nawoczenski DA. (1996). Three-Dimensional Scapular Orientation and Muscle Activity at selected Positions of Humeral Elevation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 24(2), 57

McCabe RA, Orishimo KF, McHugh MP & Nicholas SJ (2007). Surface electromygraphic analysis of the lower trapezius muscle during exercises performed below ninety degrees of shoulder elevation in healthy subjects. North American Journal of Sports Physical Therapy. 2(1), 34

McClure PW, Michener LA, Sennett BJ & Karduna AR. (2001). Direct 3-dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Board of Trustees. 10(3), 269

Moeller MS, Huxel Bliven, KC & Snyder Valier, AR (2014). Scapular Muscle-Activation Ratios in Patients With Shoulder Injuries During Functional Shoulder Exercises. Journal of Athletic Training. 49(3), doi: http://dx.doi.org/10.4085/1062-6050-49.3.10

Moraes GF, Faria CD & Teixeira-Salmela LF. (2008). Scapular muscle recruitment patterns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individuals with and without impingement syndrome. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 17(1 Suppl):48S–53S.

Moseley B, Jobe FW, Pink M, Perry J & Tibone J. (1992). EMG analysis of the scapular muscles during shoulder rehabilitation program. The American Journal of Sports Medicine. 20(2), 128

Myers JB, Pasquale MR, Laudner KG, Sell TC, Bradley JP & Lephart SM. (2005). On-the-Field Resistance-Tubing Exercises for Throwers: An Electromyographic Analysis. Journal of Athletic Training. 40(1), 15–22

Oyama S, Myers JB, Wassinger CA & Lephart SM (2010). Three-Dimensional Scapular and Clavicular Kinematics and Scapular Muscle Activity During Retraction Exercises. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 40(3), 169

Park KM, Cynn HS, Kwon OY, Yi CH, Yoon TL, Lee JH (2014). Comparison of Pectoralis Major and Serratus Anterior Muscle Activities During Different Push-Up Plus Exercises in Subjects With and Without Scapular Winging. Journal of Strength and Conditioning Research. Publish Ahead of Print, DOI: 10.1519/JSC.0000000000000443

Pizzari T, Wickham J, Balster S, Ganderton C & Watson L. (2014). Modifying a shrug exercise can facilitate the upward rotator muscles of the scapula. Clinical Biomechanics. 29 (2) 201–205

Reinold MM, Escamilla RF & Wilk KE. (2009). Current Concepts in the Scientific and Clinical Rationale Behind Exercises for Glenohumeral and Scapulothoracic Musculature. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 39(2), 105

Struyf F, Cagnie B, Cools A, Baert I, Van Brempt J, Struyf P & Meeus M. (2014). Scapulothoracic muscle activity and recruitment timing in patients with shoulder impingement symptoms and glenohumeral instability. Journal of Electromyography and Kinesiology. 24, 277–284

Witt D, Talbott N & Kotowski S (2011). Electromyographic activity of scapular muscles during diagonal patterns using elastic resistance and free weights. The International Journal of Sports Physical Therapy. 6(4), 322

7 comentarios:

  1. Muy bueno, gracias por compartirlo¡¡¡¡¡¡¡

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  2. Muchas gracias por compartir esto. Me sacó un montón de dudas! Excelente laburo!!!

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  3. Gracias de todo corazón por esta información tan buena!!

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  4. Muchísimas gracias. Es el trabajo más completo que he visto sobre hombro... Lo valoro muchísimo. Todavía tengo que darle un par de lecturas más completas, pero que ejercicios serían los más indicados para trabajar la elevación del brazo por encima de la línea del hombro en el caso del síndrome del impigment? O serían directamente contraindicados?

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    1. Esa es una pregunta para un fisioterapeuta y yo no lo soy.
      Como mucho puedo indicarte que si se realiza con la estabilidad escapular correcta (incluso a lo mejor con un tape para tal fin colocado por un fisio), evitando rotación interna glenohumeral, con la elevación en el plano de la escápula y sin soportar el peso del brazo, pueda ser lo mejor. Siempre que fases previas se hallan superado y pautado por la fisioterapia que es la profesión competente para tratar dolor y patologías
      Un saludo

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  5. Siempre me a llamado la atencion los cuerpos bien trabajados en la `parte superior, ya se hombros o trapecios, le da una forma al cuerpo espectacular cuando se tienen unos buenos trapecios: Te dejo aqui algunos tips: Clic AQUI para ver ejercicios Trapecio Musculo-Tips

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