lunes, 2 de noviembre de 2015

DECÁLOGO (continuación) DE CONCEPTOS TEÓRICOS BÁSICOS EN PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA EL COMPLEJO LUMBO-PÉLVICO. 2ª Parte (6-12).

  1. ¿Qué es estabilidad e inestabilidad?
  2. La zona neutra
  3. Modelos anatómico-biomecánicos de estabilidad (musculatura local vs. global, músculos antigravitatorios vs. no antigravitatorios, subsistemas musculares de estabilización lumbo-pélvica)
  4. La presión intra-abdominal
  5. La fascia toraco-lumbar

CONCEPTO 6:
LA RIGIDEZ MUSCULAR Y ARTICULAR, LA ROBUSTEZ Y EL RENDIMIENTO
La rigidez muscular es la resistencia que ofrece un músculo al estiramiento y la rigidez articular es la dificultad que ofrece una articulación al movimiento. 
Rigidez y estabilidad no son equivalentes pero, de algún modo, el incremento de la rigidez puede prevenir desplazamiento articular y ofrecer una excelente solución cuando el objetivo es mantener una estabilidad articular.

La rigidez articular
Es difícil, por no decir imposible, separar la contribución de las estructuras activas y pasivas a la rigidez articular, pero desde el punto de vista del ejercicio físico debemos de atender a: 
  1. la rigidez que los músculos proveen sobre las articulaciones y, 
  2. evitar posturas que signifiquen estrés en los tejidos pasivos que puedan provocar una pérdida de rigidez en el tejido. 
Hemos visto como la teoría de la zona neutra (concepto 2) garantiza la actividad del sistema activo con una rigidez mínima aportada por el sistema pasivo dentro de dicha zona.

Control mecánico y sensitivo por parte de las estructuras pasivas
La manera en que las estructuras pasivas interactúan con la musculatura para el control de la función lumbo-pélvica dependerá de las propiedades mecánicas de las articulaciones intervertebrales. Cuando la rigidez de estas articulaciones es baja, podremos esperar grandes cambios en las curvaturas lumbares y/o disfunción intersegmentaria, mientras que en una columna con una rigidez correcta, pequeños movimientos serán suficientes para conseguir los momentos de fuerza requeridos que optimicen la función (óptima rigidez muscular). Las estructuras pasivas además de la función puramente mecánica también ofrecen la función sensorial a través de sus mecanoreceptores para contribuir al control motor

La acción muscular para la rigidez articular
La rigidez que proporcionan los músculos a las articulaciones está relacionada con las fuerzas compresivas que provocan sobre las mismas para mejorar la estabilización.



Figura 30: Principal musculatura en proporcionar rigidez al complejo lumbo-pélvico 


Es paradójico que para mejorar la capacidad de función del sistema y resistir perturbaciones, haya que incrementar las fuerzas compresivas sobre las vértebras mediante la contracción muscular, pero sin esta acción no sería posible poseer una columna robusta y móvil al mismo tiempo. La mayoría de las cargas compresivas que sufrirá la columna vendrán aportadas por las contracciones musculares destinadas a controlar las perturbaciones. La carga compresiva de los músculos sobre las vértebras es un sistema imprescindible para resistir las perturbaciones sobre la columna.

La reducción de cargas sobre la columna es beneficioso para la salud de la misma pero con matices: la aplicación de cargas suficientes y soportables es indispensable para la buena salud, el mantenimiento y la regeneración de los tejidos, pero si las cargas sobrepasan la capacidad de tolerancia de los tejidos llegarán a lesionarlos.

Dos primeras conclusiones:
  1. Con el incremento del control motor y la mejora de los patrones de movimiento, es posible que se eliminen ROMs perjudiciales para las estructuras pasivas consiguiendo mejorar su capacidad y función. 
  2. Y es posible que un tejido continuamente sometido a tensión por un sostenido, repetido y/o excesivo ROM, pierda sus capacidades mecánicas y propioceptivas y sea un foco de lesión e inestabilidad.

Robustez y rendimiento
El concepto de robustez  refleja el nivel de tolerancia de un sistema presenta ante perturbaciones o ante cambios en las propiedades del sistema. Lo podemos considerar como un nivel de capacidad de estabilización.
Una vez que un sistema tiene determinada robustez establecida, el siguiente paso es conseguir rendimiento de la misma y eso significa controlar fuerzas mayores y controlar mejor y más rápido las perturbaciones que provocan la inestabilidad. Controlar mejor significa controlar de manera óptima asegurando la estabilidad intersegmentaria. Podemos considerar el rendimiento como una cualidad. Para simplificarlo y entenderlo se puede considerar robustez como cantidad y rendimiento como calidad. 
La robustez por tanto se puede relacionar con un buen rendimiento pero no necesariamente siempre será así. Podemos darle calificativos a la robustez como robustez general y robustez intersegmentaria. La co-activación antagonista de la musculatura superficial proveerá robustez general, pero  en ausencia de co-activación de la musculatura profunda, probablemente no un buen rendimiento debido a que no asegura una buena robustez intersegmentaria. La co-activación de la musculatura local proveerá de robustez intersegmentaria y de buen rendimiento y función. El control de las fuerzas de cizalla precisa de control intervertebral, responsabilidad de la musculatura local.
La co-activación antagonista de los músculos superficiales puede ser una adaptación de la falta de capacidad de los músculos estabilizadores profundos y será poco eficiente en coste energético.
Como hemos visto en la entrada anterior la correcta activación de la musculatura local estabilizadora mejorará tanto la robustez como el rendimiento.
En la cintura lumbo-pélvica, los transversos y multífidos crean un corsé profundo junto con las estructuras fasciales que estabilizan la pelvis. La tensión sobre la fascia toracolumbar que provocan transverso y multífidos junto con la tensión sobre la fascia abdominal del transverso, el incremento de la PI-A y el mantenimiento de la posición neutra de la columna (importante acción de multífidos para mantener la lordosis lumbar fisiológica) crean las condiciones ideales para alcanzar la rigidez articular óptima que luche contra la inestabilidad intervertebral.
El diafragma y el suelo pélvico, como hemos visto en la PI-A, contribuyen al "subsistema muscular local intrínseco" que estabiliza la cintura lumbo-pélvica.

Rigidez muscular
Cuando un músculo es más rígido, será requerida una fuerza mayor para causar un alargamiento de ese músculo y en consecuencia un movimiento articular. La rigidez muscular puede prevenir movimiento indeseado. 
La rigidez del músculo tiene dos componentes, intrínseco y reflejo. 
La rigidez intrínseca se refiere a las propiedades viscoelásticas de los músculos y los vínculos existentes entre la actina y la miosina. El trabajo estructural sobre el músculo incrementando la sección transversal incrementará la rigidez. 
La rigidez refleja depende de la excitabilidad del conjunto de motoneuronas que a su vez son dependientes de las aferencias primarias de los husos neuromusculares. El sistema gamma parece ser la característica clave de la rigidez muscular refleja.
La rigidez en un músculo está relacionada con la activación de las unidades motoras tónicas (posturales de contracción lenta). Estas unidades motoras están implicadas en una continua activación tónica de baja intensidad del músculo. Esta activación de baja intensidad continua, mejora la capacidad del músculo para estabilizar articulaciones, una teoría que está reforzada porque la máxima rigidez del músculo puede ocurrir a relativamente bajos niveles de la máxima contracción voluntaria del músculo. 
Las aferencias primarias desde el huso muscular influyen potentemente sobre las motoneuronas gamma proyectándose esta influencia sobre las fibras "alfa" de contracción lenta. Los músculos tónicos antigravitacionales tienen una gran proporción de la representación de las motoneuronas gamma al nivel de la corteza, lo que sugiere que la actividad del sistema gamma (huso muscular) es una característica primordial del músculo para controlar el sistema osteo-articular bajo la influencia de fuerzas gravitacionales.
Altos niveles de rigidez muscular alrededor de las articulaciones se considera una característica deseable para una buena estabilidad. Baja rigidez muscular es una de las variables más críticas de una pobre estabilización. 
Se ha llegado a considerar la rigidez muscular la propiedad más relacionada con la estabilidad articular, más que la fuerza o resistencia muscular.
Es un importante mecanismo de control motor como veremos en el concepto 8.

Rigidez sacroilíaca
Los investigadores de la Universidad Erasmus de Roterdam (Snijders, Vleeming, Stoeckard...), han investigado ampliamente la estabilidad de la cintura lumbo-pélvica y su comportamiento ante las fuerzas gravitatorias y fuerzas provocadas por la musculatura. En su modelo biomecánico predicen cómo la acción de las fibras transversas de la musculatura pélvica (transverso abdominal, isquiococcígeo y piramidal) puede incrementar la rigidez de la articulación sacroilíaca y estabilizar la pelvis de manera similar a un cinturón (force closure).

Form closure vs. force closure (ejemplificación sacroilíaca)
La articulación sacroilíaca presenta una forma anatómica que le proporciona una importante estabilidad (form closurepermitiendo cierto grado de movimiento, aprovechando la fuerza de la gravedad.


Figura 31: Diferentes formas de supuestas articulaciones sacro-ilíacas en donde a) presentaría una enorme estabilidad con nula movilidad, b) enorme movilidad con nula estabilidad y c) combinación de ambas como sucede en la realidad. Vleeming, Mooney & Stoeckard (2007).


Form closure se refiere a la situación teóricamente estable donde las superficies articulares se mantienen estrechamente ajustadas sin necesidad de fuerzas adicionales para estabilizar el sistema en referencia a una determinada situación de carga. Si el sacro encajara en la pelvis perfectamente (Fig. 31a) no se necesitaría fuerzas laterales para estabilizarlo pero esto haría la movilidad prácticamente imposible, y la movilidad sacroilíaca, aunque sea poca como realmente es, es imprescindible para la correcta salud de la cintura lumbo-pélvica y miembro inferior. Si la situación fuese como la figura 31b, la estabilidad estaría comprometida solamente con la presencia de la fuerza de la gravedad. La figura 31c muestra la realidad de la articulación sacroilíaca para conseguir una amplia estabilidad desde su forma y un cierto grao de movimiento. La fuerza de la gravedad en este caso ayudará enormemente a estabilizar la articulación permitiendo el movimiento que será altamente estabilizado por la rigidez que proporcione la musculatura con orientación transversal (transverso, piriforme, suelo pélvico)


Aplicación práctica de esta concepto:
Cualquier articulación tiene su forma anatómica que le proveerá de más o menos estabilidad asegurando que sus superficies articulares se mantenga siempre con el contacto óptimo o adecuado a la situación (form closure). Por ejemplo, es indudable que por forma anatómica la articulación olécrano-humeral (codo) es más estable que la gleno-humeral (hombro). Pero también menos móvil. Por lo tanto la gleno-humeral precisará de mucha más musculatura con orientación a la estabilización (force closure; principalmente músculos del manguito rotador)
La rigidez articular que proporcionan los músculos a través de las fuerzas compresivas que generan es la herramienta que tenemos los preparadores físicos para mejorar la estabilidad desde el punto de vista del sistema activo. Adecuar los ejercicios y las cargas que provocan a la capacidad de tolerancia de cada sujeto (robustez) es vital para ir mejorando progresivamente la estabilidad (rendimiento).
Otra manera de mejorar la estabilidad desde el sistema activo es aumentar la rigidez muscular cuando no está por debajo de la adecuada. La rigidez muscular es una estrategia de control motor desde el sistema activo. La rigidez muscular actúa como un factor restrictivo de la movilidad y debemos aumentarla cuando la movilidad es excesiva en determinada dirección. Si la movilidad en determinada dirección, que debe limitar determinada musculatura, es excesiva, habrá que mejorar la rigidez de esa musculatura. Podemos imaginarnos a los multífidos respecto a la flexión lumbar.
Si el sistema activo nos proporciona rigidez muscular y rigidez articular para proveer estabilidad, el sistema de control a través del feedback proporcionado por los mecano-receptores (concepto 8), y a través de instaurar los correctos patrones de reclutamiento muscular y los correctos patrones motores nos ofrecerá otras estrategias de estabilización.


CONCEPTO 7:
DRAW-IN VS. BRACING
Una vez llegados a este punto y vistos los conceptos anteriores, estamos en disposición de desmenuzar las dos principales maniobras de estabilización lumbo-pélvica que nos proporciona la literatura.
  1. "Abdominal hollowing" (vaciamiento infra-abdominal) a través de la maniobra "draw-in" que disminuye la cincunferencia abdominal vs. maniobra "abdominal bracing" con una contracción general de la musculara lumbo-pélvica sin variar la circunferencia abdominal.
  2. Activar la musculatura local sin participación de la musculatura global o activación conjunta de toda la musculatura local y global.
  3. Investigadores de la Universidad de Queensland en Australia con Paul Hodges a la cabeza o investigadores de la Universidad de Waterloo en Canadá con Stuart McGill al frente.
Ambas maniobras buscan la estabilización de la cintura lumbo-pélvica a través de una activación de la musculatura abdominal que debe estar presente y anticiparse a la activación de otros grupos musculares que movilicen las extremidades. Ambas maniobras buscan la posición neutra de la columna de la columna lumbar. Es en el cómo en lo que difieren ambas maniobras.
No creo que haya que elegir, solamente integrar y complementar.

Drawn-in
El draw-in o hollowing (Fig. 32) requiere dos condiciones principales, mantener neutra la lordosis lumbar mientras se disminuye la circunferencia abdominal tirando hacia dentro de la zona infraumbilical (transverso abdominal) sin movimiento espinal por co-activación de los erectores lumbares (multífidos y sección lumbar de erectores vertebrales). 
Es una maniobra para activar la musculatura local profunda del abdomen (subsistema de estabilización intrínseca) compuesta por transverso, multífidos, diafragma y suelo pélvico, y de esta manera incidir sobre la estabilización articular a través del aumento de la presión intra-abdominal, compresión sacroilíaca y rigidez de las articulaciones intervertebrales.


Figura 32: 
Arriba: Maniobra draw-in realizando un vaciamiento abdominal percibiendo con los dedos la tensión provocada por el transverso en la zona interior a las EIAS. 
Abajo: utilización de un "stabilizer pressure biofeedback" en la zona lumbar para asegurar el mantenimiento de la lordosis neutra evitando aplastar y por lo tanto incrementar la presión sobre el cojín.

La atención sobre el transverso aparece tras los estudios del grupo de investigadores de la Universidad de Queensland en donde en tareas de movimiento de las extremidades, el músculo presentaba retardo de activación entre personas con dolor de espalda respecto a controles. 
Otros estudios del mismo grupo también concluyen que sujetos con dolor lumbar muestran menor capacidad para disminuir la sección transversal horizontal del abdomen por una activación concéntrica del transverso. Disminuir la sección transversal del abdomen se produce por acortamiento del transverso con mínima participación de los oblicuos.

Crítica al draw-in y elección del bracing (McGill)
McGill considera que aunque es indiscutible su contribución a la presión intra-abdominal, el transverso es el músculo más pequeño de la pared abdominal, sus fuerzas son pequeñas y su contribución para producir momentos de fuerza y estabilidad espinal está empequeñecido por músculos como los oblicuos, el cuadrado lumbar, dorsal ancho o erectores espinales. 
Aunque haya un retraso en la activación del transverso o una inhibición, McGill opina que el oblicuo interno, más grande y grueso, podría suplir la acción debido a que comparte tendón y conexiones fasciales con el transverso. Las fibras inferiores del OI comparten dirección con las del transverso y hay autores que no diferencian función entre los dos músculos a ese nivel. 
Según McGill la presión intra-abdominal es un mecanismo muy importante a la hora de manejar cargas altas por parte de la columna pero no es tan importante con cargas bajas. Y con cargas altas, la acción compuesta de las tres capas de la pared abdominal proporcionará una rigidez y fuerza mayor de la que los músculos trabajando individualmente podrían aportar, y más aún el más delgado y más débil transverso. Esta maniobra de acción conjunta de la musculatura abdominal, McGill la denomina bracing, una contracción general de toda la musculatura lumbopélvica para aumentar la rigidez muscular (y por tanto articular), sin cambio de geometría abdominal. El bracing (Fig. 33) activa tanto la musculatura local como la global, y provee una situación más funcional en relación a las tareas cotidianas, laborales o deportivas. Al activar los oblicuos, el bracing provoca estabilidad ante acciones de rotación. El transverso tiene muy poca incidencia sobre el plano transversal. Los multífidos sí, pero con muy poco momento de fuerza. Su acción principal será de control motor intersegmentario de la rotación.



Figura 33: Maniobra bracing con activación de toda la musculatura lumbo-pélvica sin modificación de la circunferencia abdominal. A la hora de producir la activación, la musculatura debe presionar hacia afuera los dedos posicionados como en la foto.


En este punto los investigadores australianos también muestran que el plus de la co-contracción de la musculatura global/superficial es necesaria ante cargas altas, altas aceleraciones del tronco o ante perturbaciones imprevistas o no anticipadas. Pero ellos consideran que una dominancia continua en todas las acciones de la musculatura global sobre la local es una disfunción que debe corregirse activando o dando protagonismo a la musculatura local. 

McGill defiende que la relación del dolor de espalda y un retardo en la activación del transverso no es una relación causa-efecto ya que hay personas con dolor que no presentan retardo y personas sin dolor que sí lo presentan. Este retardo es posible que no sea lo suficientemente grande para considerarlo significativo sobre el dolor y no hay evidencias de que el dolor lumbar desaparezca al eliminar el retardo. Considera un error centrarse en el transverso cuando otros músculos del complejo articular también pueden sufrir retardo en población con dolor de espalda. Estudiar los patrones de retardo de diferentes músculos seria útil para clasificar la naturaleza de la relación entre control motor y dolor de espalda, Aboga por estudiar acciones cotidianas y funcionales más que tareas simples como la elevación de un brazo (tarea donde se ha mostrado el retardo del transverso).
Y quizás la crítica mayor hacia el draw-in son las consecuencias del vaciamiento abdominal sobre la capacidad de la musculatura global para ejercer su función. McGill indica que la acción de "cables tensores" de la musculatura global en su contribución a la estabilización lumbo-pélvica será más efectiva, con una base más amplia, cuando no hay vaciamiento abdominal (Fig. 34). Si el sistema local tiene dificultad para estabilizar la rotación, y en el supuesto que el vaciamiento abdominal pueda inhibir la acción de los oblicuos, un problema puede estar servido. ¿Cómo interpretaría esto la gimnasia hipopresiva? Ahí lo dejo.


Figura 34. Representación gráfica de la teoría sobre la disminución del momento de fuerza de acción de la musculatura superficial con el vaciamiento abdominal (McGill, 2007)


Estudios de base
Richardson, Hodges & Hides (2004) muestran todos sus estudios que defienden el draw-in el aumento de la presión intra-abdominal y el incremento de la rigidez intersegmentaria provocada por la musculatura local a través del draw-inRichardson et al. (2002) de la Universidad de Queensland, en colaboración con la Universidad Erasmus de Rotterdam estudiaron el efecto de la contracción del transverso y multífidos sobre la laxitud/rigidez de la articulación sacroilíaca en comparación con un bracing que involucra a toda la musculatura abdominal. Los resultados mostraron que una contracción específica de transverso y multífidos (confirmada con ultrasonido en tiempo real) con mínima contracción de los músculos abdominales superficiales (confirmado por EMG) incrementaba la rigidez de la articulación sacroilíaca en un mayor grado que utilizando el bracing.
McGill (2001) y Grenier & McGill (2007) mostraron cómo el bracing es más efectivo para proporcionar estabilidad abdominal que el draw-in. Vera-García et al. (2007) mostraron mejor estabilidad (menor desplazamiento lumbar) ante perturbaciones imprevistas con el bracing respecto al draw-in. Staton & Kawchuk (2008) mostraron mayor rigidez en la movilidad antero-posterior (mejor condición de estabilidad) con el bracing respecto al draw-in.
McGill considera el vaciamiento abdominal como una estrategia errónea para la estabilización lumbar. Es posible que haya pacientes/clientes que se beneficien del entrenamiento del transverso y que haya otros que no. La activación del transverso es posible que focalice la atención del individuo sobre su pared abdominal, pero esto será más positivo que si se utilizan variadas técnicas de activación de los músculos abdominales y combinarlas dentro de los patrones correctos con la musculatura de caderas, tronco y cintura escapular.

Aplicación práctica de este concepto:
Haya paz. Pienso que son maniobras complementarias y no excluyentes.
Ambas maniobras buscan aumentar la rigidez articular a través de la activación muscular y el mantenimiento de la zona neutra. Podemos indicar que el bracing es un plus del draw-in en cuanto a activación muscular ya que además de intentar activar musculatura local, también intenta activar la musculatura global aunque sin vaciamiento abdominal.
Nadie puede dudar que la activación del transverso o la capacidad de disminuir la circunferencia abdominal manteniendo la lordosis lumbar (draw-in) se relaciona con menor riesgo de sufrir dolor de espalda (aunque seguramente, no para todos los dolores de espalda). Contraer el transverso además de mejorar el control sobre el músculo (percepción y activación) es muy probable que aumente la sección transversal del mismo, y por lo tanto aumentando la rigidez del músculo y mejorando las posibilidades de rigidez vertebral intersegmentaria y sacroilíaca. Creo que como maniobra de activación muscular el draw-in es indiscutible.
El transverso es el músculo abdominal con importantes inserciones profundas: 
  • inserciones laterales: desde la fascia toracolumbar las fibras intermedias, última costilla y zona interna de los 6 últimos cartílagos costales las fibras superiores ("interdigitándose" con el diafragma) y ligamento inguinal (fibras más inferiores). 
  • inserciones mediales: hasta el tendón conjunto sobre la cresta pubiana las fibras más inferiores, y hasta la línea alba el resto de fibras. Infraumbilicalmente se "mezcla" con la fascia abdominal por delante del recto anterior hasta la línea alba, y supraumbilicalmente, donde la fascia abdominal es bilaminar (envolviendo al recto anterior), se relaciona con la lámina posterior hasta la línea alba.
Su íntima relación con tantas estructuras fasciales provoca que la contracción del transverso tense dichas estructuras ofreciendo una base estable en el cilindro abdominal para la correcta contracción y transmisión de fuerzas de los otros músculos abdominales. Si además el transverso tiene la mayor capacidad de disminuir la circunferencia abdominal, su óptima rigidez mantendrá la cavidad abdominal "replegada" en contra de un músculo laxo con una cavidad abdominal "desplegada" (Fig. 35). El perfil abdominal es un buen indicador subjetivo de la rigidez de la pared abdomianl en general y del transverso en particular. Ante perfiles abdominales "desplegados" (Fig. 35), supondremos que el draw-in será una maniobra adecuada.



Figura 35: Perfiles abdominales en futbolistas juveniles con bajo porcentaje graso. En verde una pared abdominal con una correcta rigidez y en rojo, paredes abdominales con una supuesta falta de rigidez (despliegue abdominal) en donde el trabajo de transverso (como miembro más profundo de las tres capas musculares de la pared abdominal) será útil.



También se ha mostrado que el draw-in estabiliza mejor la articulación sacroilíaca que el bracing, aunque el subsistema cruzado posterior (dorsal ancho y glúteo mayor contralateral) también estabilizan enormente dicha articulación sobre todo en acciones vigorosas, además de piramidal y musculatura del suelo pélvico.

Debemos evitar la dominancia del sistema muscular global sobre el local cuando se produzca, ya hemos escrito largo y tendido en la entrada anterior sobre este tema. En el caso que así sea, el draw-in y toda su progresión será una herramienta maravillosa. Por otra parte, no creo que haya duda en que el bracing es un mejor estabilizador lumbar que el draw-in, siempre que se haga correctamente, activando tanto musculatura superficial como profunda. Activa más musculatura y por lo tanto produce más rigidez, además de contribuir a la estabilización sobre el plano transversal (rotación). Los propios "inventores" del draw-in (activación de musculatura local) indican la necesidad de la activación de la musculatura global para movilizaciones de grandes cargas, grandes aceleraciones del tronco o en perturbaciones imprevistas. 

Es probable que el bracing sea una maniobra más funcional, completa y segura de estabilización lumbo-pélvica, a la hora de ejecutar tareas cotidianas, laborales o deportivas, pero descartar el draw-in de un programa de ejercicios creo que es un gran error. Otra cosa es excederse en el vaciamiento abdominal como pregona la gimnasia hipopresiva, acción de la que no encuentro en la literatura evidencias favorables. Y no estoy diciendo que no las tenga.


CONCEPTO 8:
EL CONTROL MOTOR LUMBO-PÉLVICO 
(Hodges, Cholewicki & Van Dieën, 2013; Richardson, Hodges & Hides, 2004)

El SNC debe continuamente interpretar el estado de estabilidad, planear mecanismos para superar los desafíos previsibles y rápidamente iniciar la activación ante desafíos inesperados e imprevisibles.
El SNC interpretará las señales aferentes de los mecanoreceptores y otros sistemas sensoriales, los comparará con un modelo interno de dinámica corporal y generará una respuesta coordinada de actividad muscular, en tiempo y cantidad. Una actividad que debe atender (normalmente en contra de las fuerzas externas e internas), al control intersegmentario, al control sobre la postura espinal y la orientación del tronco, control del centro de masas, respiración...
Diferentes aportaciones muestran que personas con dolor de espalda no presentan un buen control motor lo que predispone a futuras lesiones (Brumagne et al., 2008; Hodges et al., 2009).
Parece que personas con dolor lumbar tienen menos variedad de estrategias de control motor, y estás estrategias pueden estar perjudicadas. Se piensa que la falta de flexibilidad en aplicar una u otra estrategia de control predispone a un bajo rendimiento de la columna (Hodges & Cholewicki, 2007).

Estrategias de control motor
El SNC puede predecir el efecto que un movimiento tendrá sobre el cuerpo y planear una secuencia de activación para superar las "perturbaciones previstas" o reaccionar a través ante perturbaciones imprevistas a través de las aferencias percibidas. Feedforward control (predictivo) vs. feedback control (imprevisto).

a) Feedforward control: El efecto predictivo en el control motor es consecuencia del aprendizaje motor que las diferentes experiencias motrices van construyendo a lo largo de la vida.
Durante el movimiento de las extremidades o del tronco, la musculatura local lumbo-pélvica se activa antes que los "productores" del movimiento de los miembros. Esta activación anticipada no se considera exclusiva de la musculatura local ya que también puede apreciarse en musculatura global. Corresponde al modelo de estabilidad central y movilidad distal de las extremidades.
En estudios de problemas de dolor de espalda esta activación anticipada de la musculatura local lumbo-pélvica presenta un retardo. Aunque este retardo se estima que es más una consecuencia que una causa del dolor de espalda pero un importante factor en las recaídas posteriores.
El sistema global responde temporal y espacialmente en función de la magnitud y de la dirección de las fuerzas a resistir (con control de la orientación del tronco), mientras que el sistema local responde independientemente de la dirección de las fuerzas (con control intersegmentario).

b) Feedback control: Pero el control sobre las articulaciones no depende solamente de los patrones motores preprogramados desde niveles superiores del SNC sino también de un sistema de feedback que se alimenta de los inputs kinestésicos. El sistema de feedback es muy complejo y relaciona a los mecanorreceptores articulares con los músculos, los cuales también proveen información continua hacia el SNC sobre el alargamiento y tensión que presentan en cada momento.
Cuando el movimiento se produce por una perturbación imprevista, el SNC debe responder rápidamente y en su más básica forma, lo hará a través de reflejos, como por ejemplo el reflejo de estiramiento. Este reflejo excita los husos neuromusculares tras la perturbación, provocando la contracción del músculo.
Las aferencias desde los mecanorreceptores articulares y musculares son claves para la respuesta muscular coordinada en la estabilización articular.
Cuando un sujeto atrapa una carga inesperada en sus manos la musculatura paraespinal y el transverso se activan inmediatamente. La musculatura paraespinal se activa profunda y superficialmente, en respuesta al control intersegmentario la primera, y a mantener la correcta orientación de la columna la segunda. Esto puede sugerir que aferencias desde las extremidades pueden provocar el inicio de la actividad de la musculatura del tronco. En individuos con dolor de espalda, esta activación de la musculatura lumbar se muestra menor y más retardada.
A medida que aumenta la predictibilidad de la perturbación (perturbación más predecible), centros nerviosos más superiores pueden influenciar la respuesta y diferenciar la activación paraespinal con una activación más temprana de la musculatura profunda (multífidos y secciones lumbares de los erectores espinales vs. secciones torácicas de los erectores espinales).
Existen reflejos menos primarios que los medulares. Son mucho más complejos y precisan el procesamiento de la información por centros superiores del SNC, incluyendo mecanismos transcorticales. Serán eferencias más lentas pero más flexibles e incluso en sus niveles más altos podrán ser modificables voluntariamente (aunque "reflejo" y "voluntario" suene antagónico). Son respuestas que tienen un rol muy importante en la corrección de errores.
c) Rigidez muscular: Además del feedforward control y del feedback control existe una tercera estrategia de control a través de la modulación del tono de la musculatura para proveer un cierto grado de estabilidad subyacente a las articulaciones. 
El incremento de la rigidez de los músculos (muscular stiffness) puede contribuir a la estabilidad de una articulación incluso antes que los reflejos sean activados. Se ha propuesto que los reflejos "protectores" es posible que sean demasiado lentos para prevenir lesión articular en perturbaciones rápidas e imprevistas, y que la rigidez muscular puede ser un excelente aliado del feedback control en este aspecto.

Error: Protagonismo de la co-activación de la musculatura global-superficial sobre la local-profunda
En individuos con dolor de espalda ya hemos visto como es muy posible que la co-activación de la musculatura global sea una herramienta habitual para producir rigidez articular en ausencia de una función correcta de la musculatura local. 
Tanto el feed-forward control como el feedback control no funcionan correctamente en estos individuos y es posible que en su disfunción, ya no los "necesiten" por la continua rigidez de la co-contracción antagonista superficial que se encarga de una falsa estabilización. 
En patología lumbar es posible que la información propioceptiva de las estructuras dañadas no tenga la agudeza y fiabilidad correcta por lo que es posible que el feedback control no haga bien su trabajo. La adaptación que el cuerpo elige, posiblemente sea la co-activación antagonista superficial, una estrategia que normalmente se usa con cargas soportadas altas y/o imprevistas, que permite poco o ningún movimiento, precisa poca información propioceptiva y, como restringe la movilidad no tiene que atender a errores de control. 
Pero ya hemos visto que aunque a corto plazo puede ser una estrategia de emergencia, a medio-largo plazo ya hemos visto que presenta problemas para la columna lumbar, siendo un compromiso para el correcto control motor y para la correcta función lumbo-pélvica.
El miedo al dolor o a la recaída puede ser otra causa de la elección de la co-activación antagonista superficial. Esta estrategia es independiente de aferencias nociceptivas y suele relacionarse con un control más supraespinal y consciente. Realmente es una estrategia de feed-forward control adaptativa. En individuos con dolor lumbar, la corteza prefrontal está más fuertemente relacionada con la preparación de perturbaciones esperadas, o sea un control espinal más consciente.

Acierto: Musculatura local activa y preparada
La rigidez óptima debe estar ofrecida principalmente por la musculatura profunda para proveer una rigidez local, intersegmentaria, que permita una calidad de control motor sin restringir el movimiento ni restringir la propia capacidad de control motor. La falta de rigidez intersegmentaria disminuirá la robustez del sistema. Volvemos al concepto del mástil del barco, estable pero rígido. Si así lo quisiera la evolución, ¿para qué el movimiento intervertebral?
La activación de los músculos del sistema local además de proporcionar estabilidad mecánica a la estructura articular pueden contribuir también al mecanismo sensorial del feedback control. La contracción de estos músculos se puede asociar a un "encorsamiento" (tighteningde las estructuras articulares que indirectamente pueda influenciar positivamente su capacidad para "detectar" movimiento (aumento de la agudeza propioceptiva). La íntima relación de los multífidos con la cápsula articular de las articulaciones interapofisarias es posible que fomente este mecanismo.

Figura 36: Representación gráfica de las diferentes acciones partícipes dentro del sistema de control motor

Control motor deficitario (aspectos a trabajar en el entrenamiento)
Si no se puede establecer un control preciso sobre la columna es que el sistema está fallando (Fig. 36):
  1. ¿Es posible que la información propioceptiva que retroalimenta el sistema no sea la correcta? Existe controversia porque hay estudios que sí encuentran propiocepción empeorada en individuos con dolor de espalda, pero otros no (ver referencias en Reeves & Cholewicki, 2013). Probalemente esto represente heterogeneidad en las poblaciones analizadas entre los diferentes estudios. Es evidente que cuando las estructuras articulares presentan alguna lesión, la aferencia sensorial estará alterada. También en presencia de dolor (aferencias nociceptivas desde el tejido articular o muscular) la activación de las motoneuronas gamma se verá afectada. Está claro que el fallo procioceptivo es una posibilidad muy probable en un control motor deficitario y la experiencia en otros complejos articulares lo sustenta: La inadecuada o insuficiente información desde los diferentes receptores sensoriales en articulaciones y músculos dificultará el correcto control motor. 
  2. ¿Es posible que exista fallo en el sistema de control? La elección correcta de la estrategia a aplicar para estabilizar el complejo articular en función de la naturaleza de la perturbación es crucial. La experiencia psicomotriz recaudada a través de actividad física multifactorial, variada y suficiente durante el desarrollo, es un aspecto muy importante. El entrenamiento de estabilidad atendiendo a las diferentes perturbaciones que el individuo puede sufrir, en función de su capacidad de tolerancia, debe ser un principio fundamental en la prescripción de un programa de ejercicio (principio de variedad y principio de progresión).
  3. ¿Es posible que el retraso de la acción eferente perjudique al sistema? La mayoría de los estudios que analizan la latencia de la respuesta muscular al estímulo/perturbación provocado, muestran un retraso de activación en la población con dolor de espalda. Este retardo será peor cuando las dinámicas de la perturbación sean más rápidas
  4. ¿Es posible que errores en la modulación de la actividad muscular perjudique la estabilidad? Asociados al dolor de espalda, la sobreactivación muscular o un incremento de la co-activación (normalmente de la musculatura global con descenso de actividad de la local) parecen empeorar el control articular. También existe alguna evidencia que sugiere que individuos con dolor de espalda también pueden experimentar pérdida, debilidad o atrofia de la musculatura local que no parece resolverse cuando el dolor remite. Es posible que haya casos de atrofia, motivada porque la fuerza muscular sobrepasaba la capacidad de tolerancia de la columna al ser mínima la robustez de la misma. Los ejercicios prescritos en estos casos deben atender a esta fragilidad.
Aplicación práctica de este concepto:
Pretender alcanzar la estabilidad articular normal, entendida por normal la que soporte las perturbaciones propias de la vida cotidiana del ser humano depende de un gran número de variables. Y en el entrenamiento lumbo-pélvico debemos atender a todas las posibles.
Adecuar el entrenamiento a la capacidad del sujeto es algo de sentido común. Cada persona presenta en su actividad cotidiana, laboral o deportiva diferentes desafíos para su control lumbo-pélvico, tanto en variedad como en magnitud. Será básico para que el sistema de control mejore convenientemente, elegir progresivamente los contextos de estabilización adecuados para la realización de los ejercicios. Estos contextos de ejercitación deben atender a los requerimientos que tendrá el sujeto en su vida y debe elegirse en función de la capacidad de producir activación muscular, cargas articulares a tolerar, mantenimiento de los patrones de movimiento adecuados, situaciones más omenos predecibles o imprevistas y magnitud de las mismas, etc...
Un buen ejemplo son los ejercicios de inestabilidad, en teoría destinados a mejorar este concepto de control motor pero en los que a veces vemos auténticos espectáculos circenses más propios de equilibristas (en cuanto a mantenerse con el centro de gravedad sobre la base de sustentación), que de un ejercicio en busca de un control motor afinado dentro de un correcto patrón de movimiento y de reclutamiento muscular. No por más inestabilidad o apoyos inestables en el ejercicio garantizaremos un mejor control motor, NI MUCHO MENOS.
Mejorar los patrones de reclutamiento muscular, una rigidez muscular óptima, la percepción kinestésica, los ejercicios previsibles antes que los imprevistos y modular las características de los mismos para que los contextos sean controlables son piezas del control motor. 
No existen ejercicios específicos de control motor o de estabilización, existe el control motor que provoca situaciones de estabilidad sobre los ejercicios.
No hay estabilidad posible sin control motor.
Un ejercicio de estabilización lumbo-pélvica que se utiliza tradicionalmente es la plancha frontal. Pero en sí mismo el ejercicio vale poco como garantía de control motor y estabilidad. Que levante la mano el que haya visto hacer más veces mal que bien este ejercicio. Ya podéis bajarla. El ejercicio valdrá si sabemos que, entre otras cosas, es para conseguir control motor en el plano sagital. Si por ejemplo no se controla la hiperlordosis y la anteversión pélvica (Fig. 37), tiene de control motor lo mismo que un chocolate con churros.
En este sentido control motor es equivalente a técnica de ejecución óptima.


Figura 37: Plancha frontal con control motor deficiente

En este último caso (Fig. 37), un preparador inexperto puede suponer que subiendo los codos a un bosu y los pies en un TRX mejoremos la capacidad de estabilidad por luchar contra una mayor inestabilidad. Pero no hay mayor error. Estamos poniendo a un "bebé" que no sabe andar sobre una cuerda de funanbulista. Se caerá seguro y podrá hacerse daño. A alguien que no es capaz de controlar sus articulaciones en condiciones más facilitadas no podemos pretender incrementarle las condiciones de inestabilidad. Primero un buen control motor y luego desafiémoslo. No desafíen sin control motor. 
Lo mismo sucede en un apoyo monopodal en bipedestación para el control del miembro inferior. Si en el suelo no es bueno y controlado, ¿por qué lo subimos a una superficie inestable? ¿Por incrementar la propiocepción? Se incrementa sí, pero otra cosa es que el incremento de la información aferente sea el que busquemos o queramos. En condiciones en donde el control motor no sea bueno, las aferencias por mayores que sean, serán erróneas, y lo peor es que a nuestro SNC le estamos engañando, porque realmente piensa que son buenas y las adopta como tales. Lo que estaremos haciendo es reforzar un mal patrón, un mal control motor.
Nunca inestabilizar sin un control motor competente. Asegúrense de que las aferencias que llegan al SNC sean las correctas. No le engañen. No le digan que la capital de EEUU es Nueva York porque se lo creerá. Nuestro sistema nervioso aprende, enséñenle bien, Washington. 

CONCEPTO 9:
LA CARGA SUFRIDA POR LAS ESTRUCTURAS/TEJIDOS. 

La carga sufrida sobre las estructuras muestra la mayor correlación con el dolor de espalda entre las variables estudiadas. La mayoría de los factores de riesgo de los estudios sobre el dolor de espalda son factores secundarios a la carga soportada por las estructuras (McGill, 2007):
  • Mantenimiento de posturas en la vida cotidiana / deportiva / laboral. Principalmente manteniendo flexiones de tronco por encima de 21º (y peor por encima de 45º) y rotaciones e inclinaciones laterales también por encima de 20º. El riesgo aumentará con el número de exposiciones a la postura y la duración de las mismas.
  • Mantenimiento de posturas sedentes, Los individuos que se mantiene durante largo tiempo en posición sentada (columna lumbar en flexión permanente)
  • Inclinaciones y giros frecuentes. Con un riesgo mayor a mayor velocidad de los giros 
  • Elevaciones, empujes y tracciones de cargas. Desde diferentes alturas, en diferentes posiciones, diferentes planos, con diferentes bases de sustentación. Las correctas posturas de la columna vertebral que incrementen la estabilidad durante el movimiento y minimicen los riesgos serán claves.
  • Vibraciones y particularmente en posición sedente
  • Generación de potencia (fuerza x velocidad). Altos niveles de potencia incrementarán los riesgos. Cuando la musculatura vertebral precisa aplicar gran cantidad de fuerza, el movimiento debe ser lento o estático para reducir el riesgo de lesión. Si el movimiento debe ser rápido, las cargas a vencer deben ser bajas.
La capacidad de soportar carga
La aplicación de niveles de carga óptimos en relación a la capacidad de soportarlos/estabilizarlos por parte de las estructuras son buenos para el sistema.
El exceso de carga soportada estresará los tejidos por encima de su tolerancia y la ausencia de cargas o las cargas muy bajas, acabarán a la larga debilitando el sistema por falta de estímulo. Esto es crucial a la hora de aplicar un programa de entrenamiento de la cintura abdominal y proponer ejercicios adaptados en todo momento a la capacidad del sujeto.
Y aquí es donde entra el concepto de estabilidad y de control motor lumbo-pélvico que podemos resumir como el correcto patrón de activación muscular que proporcione el correcto posicionamiento articular y la correcta motricidad del conjunto para las diversas posturas y movimientos corporales (activación ordenada de los músculos, ni mucha ni poca, la correcta y en el momento correcto). Posturas y movimientos funcionales que soporten eficaz y eficientemente las cargas que reciben. Y esto se consigue con un buen rendimiento de las estructuras activas: los músculos y de sus ordenantes o jefes (SNC).
Las cargas compresivas en el trabajo de estabilización lumbo-pélvica son la suma de la magnitud de los vectores de fuerzas que aplican los músculos sobre las estructuras pasivas.
El National Institute for Occupational Safety and Health establece un límite máximo de tolerancia a la carga compresiva lumbar de unos 6500 N y recomienda 3500 N como zona de seguridad. Se ha establecido con un modelo predictivo biomecánico, que por encima de 6800 N el riesgo de sufrir lesión de espalda en el entorno laboral se duplica. Estos son datos provenientes del estudio del entorno laboral en donde normalmente las cargas son repetitivas. Se estima que la capacidad de tolerancia máxima de un adulto físicamente activo, joven y sano se sitúa entre 12.000 y 15.000 N.
En cuanto a las cargas de cizalla antero-posterior que soporta la columna lumbar se recomienda un límite máximo de 1000 N con una recomendación saludable de 500 N.
Las fuerzas de cizalla provocan desplazamiento tangencial de una superficie articular sobre otra.
Para estimar el potencial lesivo sobre la columna lumbar de una acción o postura, hay que tener en cuenta principalmente tres variables:
  • la carga que soporta la estructura, 
  • la propia postura, en función de si tensiona más o menos los tejidos, como por ejemplo, el mayor o menor grado de flexión lumbar 
  • el volumen de la exposición a la carga (el tiempo o repeticiones)
  • la capacidad de la persona para soportar cargas que dependerá de la condición de sus tejidos, de la estabilidad articular que sea capaz de proveer y de sus correctos patrones de movimiento
Un powerlifter (sujeto extremadamente entrenado en el trabajo con cargas) tolera alrededor de 20.000 N de fuerzas compresivas lumbares, y un blocaje de fútbol americano puede alcanzar los 3000 N de cizalla antero-posterior. 

Es aquí donde volvemos a hacer hincapié sobre la diferentes capacidad para soportar cargas que tiene una persona sedentaria respecto a una persona entrenada, y más respecto a una persona entrenada en el levantamiento de cargas. La selección de ejercicios y la carga de los mismos entre estas personas no será ni parecida atendiendo a su capacidad se soportar cargas, a su nivel de tolerancia (robustez y rendimiento).
Aplicación práctica de este concepto:
En este concepto vuelve a aflorar la importancia de los buenos patrones motores y las buenas posturas para normalizar cargas sobre los tejidos, además de la importancia de adecuar las cargas de los ejercicios a la capacidad de tolerancia del sujeto. Volveremos a este punto en el concepto 11: la histéresis de los tejidos.

CONCEPTO 10:
¿LAS INCURVACIONES VERTEBRALES SÍ o NO? 
(flexiones lumbares)
Los tradicionales curl-ups y sit-ups y sus variaciones generan unas condiciones de aumento de la carga en flexión de la columna lumbar. ¿Puede esto elevar el riesgo de lesión? 
Se sugiere que las continuas y repetidas flexiones vertebrales son un mecanismo de daño en las estructuras posteriores de la columna (ligamentos, disco intervertebral...).
La posición neutra de la columna se recomienda para las tareas funcionales del día a día así como para la realización de los diferentes ejercicios de fuerza, para una óptima postura, para una óptima integración de los sistemas musculares locales y globales y para una buena acción de los subsistemas musculares de estabilización.
¿En contra de las incurvaciones lumbares?
McGill es un defensor acérrimo de la postura neutra de la columna y detalla los efectos perjudiciales de la flexión lumbar y las importantes consecuencias potenciales de las flexiones completas. Los tejidos de las estructuras pasivas posteriores de la columna, tras prolongadas/repetitivas flexiones, necesitarán un tiempo para restablecer sus cualidades protectoras de la columna. Lo detallaremos en el siguiente concepto: la histéresis.

¿En defensa de las incurvaciones? ¿Actuando como abogado del diablo?
Contreras & Schoenfeld (2011) publicaron un review con el título "to crunch or not to crunch" para analizar las evidencias sobre los potenciales efectos dañinos de los ejercicios abdominales con repetidos ciclos de flexión. 
Existen estudios que han valorado los efectos dañinos de los ciclos de flexión lumbar intentando reproducir los repetidos ciclos de flexión que se producen en el mundo laboral y que causan un innumerable número de lesiones de espalda. Los estudios in vitro que han analizado esta cuestión normalmente utilizaron columnas vertebrales de cerdos sometidas a una compresión similar a la estimada mediante modelos biomecánicos para un curl-up (1500 N - 2000 N), flexionando dichas columnas porcinas continua y cíclicamente (4400-86400 ciclos según diferentes estudios). En todos los estudios, la mayoría de los discos intervertebrales experimentaron hernias parciales o totales en la zona posterior lo que puede hacer suponer que la repetición sistemática de flexiones vertebrales supone un probable riesgo le lesión. 
Los autores de la revisión indican que estos resultados hay que adoptarlos con sentido crítico en cuanto a las características con las que se realizaron los estudios: 
  • Las columnas vertebrales de cerdos presentan un grado de movilidad menor que las de los humanos, 
  • Se realizaron sin los músculos y por lo tanto sin su capacidad estabilizadora, lo que altera la biomecánica de la columna.
  • Las columnas de cadáveres no tienen tejidos vivos por lo que el flujo de fluidos en los tejidos es inexistente (biomecánica trastocada) y por supuesto la regeneración tisular será imposible.
  • La realización de los ejercicios de incurvaciones vertebrales se realizan en series de repeticiones limitadas, con microdescansos entre series y macrodescansos entre días de realización y no con 4400 o más ciclos repetidos. Estos descansos permitirán la remodelación de los tejidos para evitar la fatiga de los mismos e incluso adaptarse al estímulo mostrando mayor rigidez y resistencia.
  • La técnica correcta del curl-up intenta minimizar la flexión sobre la columna lumbar procurando simplemente flexión torácica. Esto disminuiría el potencial daño sobre los tejidos posteriores de las vértebras lumbares. McGill en este sentido propone en curl-up modificado, manteniendo cierta lordosis lumbar. Esto no sucederá con el sit-up que sí provoca una importante flexión lumbar (Fig. 38).
  • Existe la posibilidad de que los modelos utilizados para estimar la compresión durante los crunchs hayan sobrestimado las fuerzas debido a no tener en cuenta el papel de la presión intra-abdominal. Aunque no existe investigación sobre este aspecto y es probable que el efecto no sea significativo.

Figura 38: Fuerzas compresivas a nivel lumbar de un curl-up vs. sit-up

En este sentido McGill se expresa de esta manera en este artículo traducido por Heredia: "He visto citas como "McGill utiliza raquis de cerdos" para rechazar nuestro trabajo. Es posible que hayan visto un único estudio, pero no conocen nuestro cuerpo de trabajo. Hemos publicado cientos de publicaciones médicas durante más de 30 años con aproximadamente 10% de ellos con el uso de animales. Estos son estudios donde podemos testar 40 raquis idénticos para establecer la interacción e influencia de algunas de las variables introducidas anteriormente. Por supuesto, estos mecanismos son calibrados de nuevo a los mecanismos de humanos".

Aplicación práctica de este concepto:
McGill reclama el fortalecimiento de la musculatura flexora del tronco a través de la generación de momentos flexores que luchen contra momentos extensores externos en vez de realizar movimientos de flexión, potencialmente lesivos para la columna (concepto 12). Además, la participación de la musculatura abdominal resistiendo momentos de extensión es una activación más funcional respecto a la vida cotidiana, laboral o deportiva respecto a los movimientos de flexión.
¿Entonces, hacemos o no hacemos incurvaciones?. Leamos el siguiente concepto para tenerlo más claro.

CONCEPTO 11:

La histéresis y la tolerancia a la carga de los tejidos.

Una lesión puede producirse desde la más mínima irritación de los tejidos, pero que se produce continuamente en el tiempo (microcargas repetidas), hasta por una única carga que exceda el límite de tolerancia máxima del tejido. En la figura 39 adaptada de McGill (2007) se observa diferentes posiciones de flexión de columna lumbar y la relación con la intensidad de la carga sufrida y la repetición o duración continua de la misma.


Figura 39: Ejemplificaciones de diferentes situaciones de carga potencialmente lesivas en función del nivel de tolerancia de los tejidos. a) una carga fuerte y repentina, b) una carga repetida y c) una carga continuada (Adaptada de McGill, 2007)


Para entender el fallo de tolerancia de los tejidos en acciones con cargas mínimas o submáximas pero que perduran en el tiempo, aparece el concepto de histéresis.

Adaptación del tejido
Los tejidos, cuando son sometidos a una fuerza se deforman. Las fibras de la matriz de colágeno se adaptan a la posición. En el caso de la flexión lumbar, una fuerza de tensión continua sobre los tejidos posteriores como ligamentos o parte posterior del anillo intervertebral, provocará que se adapten a la posición. Cuando un tejido es sometido a estiramiento-tensión continua, se expulsará fluido del tejido cambiando las propiedades visco-elásticas del mismo.
Citando a Liebenson (2008): "Existe una distracción de tejido inicial a la tensión, que supone un cambio estructural desde una organización de las fibras de colágeno rizada y ondulada, a una disposición más recta y paralela". Se necesita relativamente poca fuerza para que esto suceda y para que el tejido se ponga rígido para evitar un mayor alargamiento. 

Microinsuficiencia y macroinsufuciencia (micro vs. macrotraumatismos)
Con deformaciones de un 4% en el tejido se puede producir microinsuficiencia y por encima de 5-6% se puede producir macroinsuficiencia.
Tras una carga prolongada o repetida (a veces desde tan sólo 15 minutos) se puede producir adaptaciones en el tejido, resultantes del gradual realineamiento de las fibras de colágeno. Una vez que un tejido ha sido sometido a tensión prolongada, tiende a presentar dificultades para volver a su condición/longitud inicial. 
La energía perdida tras una carga prolongada o repetitiva se denomina histéresis y se representa por la diferencia entre las curvas tensión-deformación del tejido anterior y posterior a la tensión prolongada o repetida (Fig. 40). Cuanto más se tensiona una estructura por encima del 4% de elongación, mayor será la histéresis. 
Las deformaciones moderadas producirán microtraumatismos y si son continuas o repetitivas darán lugar a deformación de los tejidos. La proporción de fibras de colágeno que deben romperse para pasar de ser microinsuficiencia a macroinsuficiencia no se conoce, pero después de que la carga haya conducido a la fatiga o microinsuficiencia del tejido, este comienza a ceder y se produce una franca rotura de elementos estructurales. Bajo condiciones de exposición a ciclos prolongados de tensión repetitiva, se precisará menos carga externa para producir un fallo en los tejidos.
McGill hace más de 20 años mostró cómo en los 2 minutos siguientes, tras 20 minutos sentado en posición encorvada con máxima flexión lumbar, los sujetos recuperaban solamente la mitad de su rigidez intervertebral y 30 minutos después aún conservaba alguna laxitud residual.

Modular la carga
Será fundamental evitar esta tensión extra sobre los tejidos y el mantenimiento de posturas neutras de la columna será un aliado primordial. Los tejidos se fortalecerán en presencia de cargas mecánicas que no los dañen dentro de posturas adecuadas, pero se "debilitarán" si la carga supera la tolerancia del tejido o si es aplicada en posturas desfavorables.  
La histéresis provoca que los tejidos fatigados sean más vulnerables a las lesiones. 


Figura 40: Curvas tensión-deformación tras la aplicación de una carga y posterior descarga. La histéresis será la diferencia entre ambas curvas

Pesos tan ligeros como 10 kg pueden generar fuerzas sobre la columna suficiente para causar daños en los tejidos. Reducir la exposición a altos niveles de carga es uno de los principios más importantes para la prevención del dolor lumbar. 

Microdescansos o breaks
Los microdescansos frecuentes pueden ayudar a reducir la posibilidad de lesión tras una exposición a una sobrecarga repetida. Dichos descansos pueden prevenir las lesiones por deformación repetitiva observadas tras cargas estáticas prolongadas como por ejemplo las derivadas de estar sentado mucho tiempo. Los descansos deben ser lo más frecuentes posibles mostrándose como ideal cada 20 minutos. 
El descanso adecuado, ya sea en microdescansos o breaks durante la actividad, o macrodescansos entre exposiciones a la carga, permitirán a los tejidos recuperarse de la histéresis (Fig. 41). Por ejemplo, levantarse cada cierto tiempo al estar mucho tiempo sentado y ejercitar la musculatura en acción contraria a la flexión vertebral activando la extensión, es una estrategia muy a tener en cuenta en los trabajos que precisan de continua sedestación.



Figura 41: Recuperación del nivel de tolerancia con el descanso tras repetidas aplicaciones de carga


La carga sobre la columna lumbar de las incurvaciones vertebrales
En cuanto a los ejercicios de incurvaciones vertebrales, es posible que una práctica muy continua, muy masiva y muy repetitiva sobre el rango límite de flexión lumbar fisiológico pueda suponer un peligro potencial para los tejidos posteriores de la columna, pero de ahí a demonizar un ejercicio hay una gran distancia. 
Desde este punto de vista, practicar estos ejercicios de manera moderada en individuos con buen equilibrio artro-muscular no debería ser una preocupación. Siempre que aportemos un descanso/recuperación adecuada a una dosis de estímulo adecuada, los tejidos deberían reponerse correctamente. La evolución nos ha dado un cierto grado de flexión lumbar. Suponemos que si no debiéramos tener ese rango de flexión lumbar, la evolución lo eliminaría. 
El problema es el sobreabuso/sobrecarga de esa flexión lumbar a través de nuestras condiciones de vida actuales. Las continuas posiciones sedentarias y la falta de una actividad física adecuada hace que la columna lumbar tenga demasiado estímulo de flexión.
Realizar una valoración de la postura y patrones de movimiento de los sujetos y conocer sus actividades diarias/laborales nos ayudará a decantarnos en la prescripción correcta de los ejercicios. 
Por ejemplo, si la persona presenta una postura con aplanamiento lumbar (flexión postural) y en su vida diaria permanece sentada muchas horas, y/o haciendo actividades que provoquen una continua o repetitiva flexión lumbar, y/o que presenta un patrón de anteroflexión de caderas con protagonismo lumbar pues la precripción seguro que irá por otro lado. Si existen otros factores de riesgo que fatiguen los tejidos a lo largo del día y además esa persona tiene facilidad y exceso de flexión lumbar pues es probable que las incurvaciones lumbares no sean la prescripción más acertada. Y si ya existe lesión en los tejidos posteriores pues es evidente que aportarles más tensión en flexión no será muy recomendable.

¿Las incurvaciones vertebrales con el estímulo adecuado y la recuperación adecuada pueden proveer beneficios en la columna vertebral?
Volvemos a aportar información del review de Contreras & Schoenfeld (2011). Para obtener referencias bibliográficas acudid al artículo original.
La carga moderada/"adecuada a la tolerancia" que puedan sufrir los tejidos posteriores de la columna, disco intervertebral incluido, provocarán una adaptación celular para incrementar la rigidez y resistencia de la matriz celular que ayudará a resistir futuras deformaciones (Ley de Davis). 
Se ha sugerido que un inadecuado transporte de metabolitos es una causa de degeneración discal. El movimiento espinal es un mecanismo facilitador de la nutrición del disco intervertebral. La teoría de este mecanismo es una acción de bombeo que aumenta el flujo de fluido hacia el exterior del disco en la carga y hacia el interior en la descarga aumentando la difusión y el transporte de moléculas. 
La flexión lumbar se muestra como un movimiento de mayor incidencia en este intercambio de fluido en relación a la posición neutra o la extensión. La posición neutra y la extensión de la columna lumbar favorece la difusión en la parte anterior del disco intervertebral mientras que la flexión favorece la difusión por la parte posterior. Las flexiones vertebrales pueden evitar una falta de estímulo de "mecanismo nutricional" en la zona posterior del disco. 
Las flexiones lumbares pueden ayudar a mantener o mejorar la movilidad articular del segmento. Se ha relacionado el dolor de espalda con una falta de movilidad vertebral en el plano sagital sin que se haya mostrado una relación causa-efecto. El entrenamiento de fuerza, en este sentido, se ha mostrado eficaz para mejorar la movilidad articular dentro del grado de movimiento funcional, aunque también se ha relacionado el exceso de ROM de flexión lumbar con la degeneración del disco intervertebral.

Morfología de la columna como un factor determinante 
McGill:
"El espesor de la columna vertebral también influye en la vulnerabilidad de la columna: raquis más gruesos tienen una mayor tensión de flexión y hernian más rápido con ciclos de flexión. Por ejemplo, un defensa de la NFL debe tener discos de mayor diámetro para soportar las cargas compresivas, pero estos mismos discos no van a realizar bien 1.000 sit-ups. Por el contrario hay un hombre en Brasil que en Youtube que hace más de 1.000 sit-ups todos los días. Pero se puede ver que tiene una columna vertebral muy delgada por lo que los esfuerzos de flexión son pequeños. Sin embargo, su columna vertebral no soportaría la carga de un solo partido de la NFL. Estos elementos de la variabilidad biológica se oponen a la recomendación de un enfoque de ejercicio simplemente por el hecho de que sea tolerable por otro individuo."

Aplicación práctica de este concepto:
Provocar continuas/repetidas deformaciones de tensión sobre un tejido va a estresarlo y potencialmente a debilitarlo y "discapacitarlo", en mayor medida cuanto las cargas sean más grandes.
No exceder la carga del umbral de tolerancia sobre los tejidos de la columna lumbar y mantenerla en posición neutra parecen las dos claves principales del cuidado de la misma. Evitar continuos o repetidos ciclos de movimiento, mantener la musculatura responsable de proporcionar rigidez intervertebral en buena condición, y asegurarse el cumplimiento de patrones motores correctos, "rigidizando" convenientemente la columna lumbar y movilizando caderas y columna torácica, son otras claves importantes.
20 sit-ups no "matarán" una espalda, 20.000 es posible que sí, y más si las condiciones de vida cotidiana de esa columna son en flexión.

CONCEPTO 12
MOVIMIENTO VS. MOMENTO
Por ejemplo sit-ups (movimiento de flexión) vs. plancha frontal (momento de flexión). Ambos se aplican contra un momento extensor provocado en este caso por la fuerza de la gravedad.

Figura 42: Ejercicios de movimiento (a, d y f) vs. ejercicios de momento (b, c, e y g) en los diferentes planos de movimiento.

Concepto clave en el entrenamiento según McGill:
La cuestión concreta es si la columna necesita el movimiento de flexión o el entrenamiento del momento de flexión. Ya hemos visto los potenciales problemas para la salud lumbar que tiene el exceso continuo y repetido de movilidad ejemplificándolo principalmente en la flexión. Volvemos a pensar en el concepto de zona neutra.
El entrenamiento del momento de flexión, a través de la co-contracción ajustada de la musculatura adecuada, minimiza lesivos micro-movimientos intervertebrales en comparación con el entrenamiento del movimiento de flexión.
La rigidez del complejo lumbo-pélvico mejora el rendimiento distal y la velocidad de las extremidades. La rigidez central proveerá una buena base para crear un punto fijo proximal y que las palancas de las extremidades actúen eficaz y eficientemente sobre su extremo distal.
Una pérdida de la rigidez del "core" hace que el tronco se doble durante un sprint, y se produzca una pérdida de velocidad ya que la fuerza que debería haberse expresado en la velocidad de la pierna es disipada por la movilidad del "core". Se ilustra una ley universal de movimiento humano: "la rigidez proximal mejora la movilidad distal y la capacidad deportiva". Esto requiere el entrenamiento del momento de flexión (rigidez del core), y no del movimiento. 
Los militares americanos hacen sit-ups a gran velocidad como un componente obligatorio de sus pruebas anuales de condición física. Los soldados entrenan para esta prueba. Reconociendo las estadísticas inaceptables de sus lesiones de espalda, Childs et al. (2009) probaron a sustituir el entrenamiento de situps por puentes/planchas y de “stir the pot” en consonancia con el entrenamiento del momento de flexión (rigidez del core, no movimiento de flexión). El grupo de entrenamiento del momento de flexión obtuvo mejores marcas en la prueba de situp a pesar de que no las entrenaran. Tenían espaldas más saludables.

Aplicación práctica de este concepto:
Enseñar la co-activación muscular de protección/"rigidización" de la cintura lumbo-pélvica en la postura neutra (zona neutra articular), a través de asegurar la buena activación de la musculatura profunda y un buen bracing asegurará ejercicios de buena salud articular, siempre que estén adecuados en carga a la capacidad de tolerancia del sujeto. Introducir en un programa ejercicios de momento que aseguren una determinada estabilidad, antes que ejercicios con movimiento, parece una prioridad.
Es evidente que a mayor carga o fuerzas a soportar por la columna, mayor deberá ser la "rigidización" del conjunto. Parece que no hay mucha duda en la literatura en este sentido. Ante cargas muy altas, convertir la columna en una estructura literalmente rígida, probablemente sea la opción más acertada. La hará segura y fácilmente transmisora de fuerzas entre miembros superiores e inferiores. Pero la columna disfruta de una capacidad de movimiento que en determinadas circunstancias ayudará a una movilidad mayor y más eficiente además de ayudar a disipar determinadas fuerzas que puedan resultar nocivas.
El verdadero problema de la flexión lumbar, además de que se produzca con cargas altas, es que sea protagonista sobre la flexión de cadera en los movimientos del miembro inferior o sobre la movilidad de la columna torácica e los movimientos del miembro superior. Nos referimos a la disociación articular y en conjunto, al correcto patrón motor.
En referencia a la relación columna lumbar - caderas, copio textualmente de Héctor García: "¿Hablamos de disociación lumbo-pélvica, o más bien de un divorcio donde el juez motor no otorga la custodia compartida? (y suerte de esta decisión porque mecánicamente los progenitores no pueden ejercer en igualdad de condiciones): La cadera se queda siempre con la custodia del movimiento pero sin olvidar, que la región lumbar tiene un régimen de visitas “flexible”, que se adapta siempre a las necesidades e intereses del menor".
De nuevo, adaptando de Héctor García: Estabilidad lumbar nunca estática, más bien cantidad apropiada de movimiento lumbar adaptado a cada movimiento, que a veces es nada y a veces será más.
Hablamos pues de que el movimiento se debe producir principalmente en las caderas con una acomodación de la columna lumbar (repito que en presencia de cargas altas, el movimiento lumbar debe ser mínimo). Lo disfuncional será cuando este protagonismo de caderas no exista y sean estas las que se acomoden al movimiento lumbar (mal patrón motor).



Bibliografía:


  • Bergmark A. (1989). Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthopaedica Scandinavica Supplementum. 230:1-54.
  • Brumagne S, Janssens L, Knapen S, Claeys K, & Suuden-Johanson E. (2008). Persons with recurrent low back pain exhibit a rigid postural control strategy. European Spine Journal. 17(9), 1177–1184
  • Childs, J.D., George, S.Z., Wright, A., Dugan, J.L., Benedict, T., Bush, J., Fortenberry, A., Preston, J., McQueen, R. & Teyhen, D.S., (2009) The effects of traditional sit‐up training versus core stabilization exercises on sit‐up performance in US Army Soldiers: A cluster randomized trial, Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 39(1), A18 
  • Contreras B & Schoenfeld B. (2011). To Crunch or Not to Crunch: An Evidence-Based Examination of Spinal Flexion Exercises, Their Potential Risks, and Their Applicability to Program Design. Strength & Conditioning Journal. 33(4), 8-18 
  • Gibbons, S. (2007). Clinical anatomy and function of psoas major and deep sacral gluteus maximus. En A. Vleeming, V. Monney, & R. Stoeckart, Movement, Stability & Lumbopelvic Pain. Integration of Research and Therapy (págs. 95-103). Edinburgh: Churchill Livingstone, Elsevier. 
  • Grenier SG & McGill SM. (2007). Quantification of Lumbar Stability by Using 2 Different Abdominal Activation Strategies. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 88(1), 54-62
  • Heredia JR. (2013). Estabilidad raquídea: El concepto de zona neutra en su aplicación a los programas de acondicionamiento físico saludable (fitness). g-se.com
  • Heredia JR, Peña G, Mata F, Isidro F, Martín F, Segarra V, Martín M & Da Silva Grigoletto, ME. (2014). Entrenamiento 'funcional' y 'core': revisión de tópicos, mitos, evidencias y nuevas propuestas. efdeportes.com. http://www.efdeportes.com/efd194/entrenamiento-funcional-y-core.htm
  • Hodges, PW. & Cholewicki, J. (2007). Functional control of the spine. En Vleeming, Mooney & Stoeckard. Movement, Stability and Lumbopelvic Pain: Integration of Research and Therapy. Edinburgh. Churchill Livingstone
  • Hodges PW, Cholewicki, J & Van Dieën JH. (2013). Spinal Control: The Rehabilitation of Back Pain. State of the art and Science. Edimburgh: Churchill Livingstone, Elsevier.
  • Hodges PW, Cresswell AG, Daggfeldt K & Thorstensson A. (2001). In vivo measurement ot the effect of intra-abdominal pressure of the human spine. Journal of Biomechanics. 34, 347-353
  • Hodges P W, Kaigle Holm A, Holm S Ekström L, Cresswell A, Hansson T, Thorstensson A. 2003b Intervertebral stiffness of the spine is increased by evoked contraction of transversus abdominis and the diaphragm: in vivo porcine studies. Spine 28(23):2594-601
  • Hodges P, van den Hoorn W, Dawson A, & Cholewicki J.(2009). Changes in the mechanical properties of the trunk in low back pain may be associated with recurrence. Journal of Biomechanics. 42(1), 61-6
  • Hu H, Meijer OG, van Dieën JH, Hodges PW, Bruijn SM, Strijers RB, Nanayakkara PWB, van Royen BJ, Wu WH & Xia C. Is the psoas a hip flexor in the active straight leg raise? European Spine Journal. 20(5), 759-765
  • Lee, D. (2004). The Pelvic Girdle. An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region. Edinburgh: Churchill Livingstone. Elsevier.
  • Liebenson C. (2007). A modern approach to abdominal training. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 11, 194–198
  • Liebenson C. (2008). Manual de rehabilitación de la columna vertebral. Paidotribo. Barcelona. 2ª edición
  • McGill SM (2001). Low back stability: from formal description to issues for performance and rehabilitation. Exercise & Sport Sciences Reviews. 29(1):26-31.
  • McGill, S. (2007) Low Back Disorders. Evidence Based Prevention and Rehabilitation. Champaign, IL. Human kinetics. 2ª edición. Disponible la 3ª edición.
  • Neumann DA. (2010). Kinesiology of the musculoskeletal system. Foundations of Rehabilitation. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier.
  • Panjabi MM (1992).The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders. 5(4):390-6
  • Penning L. (2000). Psoas muscle and lumbar spine stability: a concept uniting existing controversies Critical review and hypothesis. European Spine Journal. 9, 577–585
  • Reeves P & Cholewicki J. (2013). Spine systems science: a primer on the system approach. En Hodges PW, Cholewicki, J & Van Dieën JH. Spinal Control: The Rehabilitation of Back Pain. State of the art and Science. Edimburgh: Churchill Livingstone, Elsevier.
  • Richardson, CA., Hodges, PW, & Hides, J. (2004). Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization. A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone.
  • Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Darnell L, Pas MS & Storm J. (2002). The Relation Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. Spine. 27(4), 399
  • Sahrmann, S. (2006). Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Barcelona: Paidotribo.
  • Stanton T, Kawchuk G. (2008). The Effect of Abdominal Stabilization Contractions on Posteroanterior Spinal Stiffness. Spine. 33(6), 694-701
  • Steff€en R, Nolte L, & Pingel T (1994). Importance of the back muscles in rehabilitation of postoperative segmental lumbar instability: a biomechanical analysis. Rehabilitation Stuttgart. 33(3): 164-170
  • Vera-García FJ, Barbado D, Moreno-Pérez V, Hernández-Sánchez S, Juan-Recio C y Elvira JLL. (2015). Core stability. Concepto y aportaciones al entrenamiento y la prevención de lesiones. Revista Andaluza de Medicina del Deporte. 8(2):79–85
  • Vera-Garcia FJ, Elvira JLL, Brown SHM & McGill SM. (2007). Effects of abdominal stabilization maneuvers on the control of spine motion and stability against sudden trunk perturbations. Journal of Electromyography and Kinesiology. 17(5), 556-67.
  • Vleeming A, Mooney B, & Stoeckart R. (2007), Movement, Stability and Lumbopelvic PainIntegration of Research and Therapy. Edimburgh: Churchill Livingstone, Elsevier.
  • Wilke H, Wolf S, Claes L, Arand M, & Wiesend A (1995). Stability increase of the lumbar spine with di€erent muscle groups. Spine. 20(2): 192-198

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